Profil Desa

DATA POTENSI DESA DAN KELUARAHAN

POTENSI SUMBER DAYA ALAM
POTENSI UMUM
Penetapan Batas dan Peta Wilayah
- Batas Wilayah

Batas	Desa/Kelurahan	Kecamatan
Sebelah Utara	Sidang Makmur	Rawajitu Utara
Sebelah Selatan	Sidang Kurnia Agung	Rawajitu Utara
Sebelah Timur	Sidang Sido Rahayu	Rawajitu Utara
Sebelah Barat	Sidang Bandar Anom	Rawajitu Utara

Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas	Dasar Hukum	Peta Wilayah
Sudah Ada/Belum Ada	Perdes Nomor …..	Ada
	Perda Nomor …..

Luas Wilayah Menurut Penggunaan

Luas Pemukiman	: ….. Ha
Luas Persawahan	: 1.117,50 Ha
Luas Perkebunan	: 71,50 Ha
Luas Kuburan	: 0,75 Ha
Luas Pekarangan	: 118,25 Ha
Luas Taman	: ….. Ha
Perkantoran	: 1,25 Ha
Luas Prasarana Umum Lainnya	: 7,75 Ha
Total Luas	: 1.317 Ha

TANAH SAWAH
Sawah Irigasi Teknis	: ….. Ha
Sawah Irigasi ½ Teknis	: ….. Ha
Sawah Tadah Hujan	: 987 Ha
Sawah Pasang Surut	: 130,5 Ha
Total Luas	: 1.117,5 Ha

TANAH KERING
Tegal/Ladang	: ….. Ha
Pemukiman	: ….. Ha
Pekarangan	: 118,25 Ha
Total Luas	: 118,25 Ha

TANAH BASAH
Tanah Rawa	: ….. Ha
Pasang Surut	: ….. Ha
Lahan Gambut	: ….. Ha
Situ/Waduk/Danau	: ….. Ha
Total Luas	: 0 Ha

TANAH PERKEBUNAN
Tanah Perkebunan Rakyat	: ….. Ha
Tanah Perkebunan Negara	: ….. Ha
Tanah Perkebunan Swasta	: ….. Ha
Tanah Perkebunan Perseorangan	: 71,5 Ha
Total Luas	: 71,5 Ha

TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan	: ….. Ha
a. Tanah Bengkok	: 6 Ha
b. Tanah Titi Sara	: ….. Ha
c. Kebun Desa	: ….. Ha
d. Sawah Desa	: ….. Ha
Lapangan Olahraga	: 1 Ha
Perkantoran Pemerintah	: 1,25 Ha
Ruang Publik/Taman Kota	: ….. Ha
Tempat Pemakaman Desa/Umum	: 0,75 Ha
Tempat Pembuangan Sampah	: ….. Ha
Bangunan Sekolah/Perguruan Tinggi	: ….. Ha
Pertokoan	: ….. Ha
Fasilitas Pasar	: ….. Ha
Terminal	: ….. Ha
Jalan	: 1,66 Km
Daerah Tangkapan Air	: ….. Ha
Usaha Perikanan	: ….. Ha
Sutet/Aliran Listri Tegangan Tinggi	: ….. Ha
Total Luas	: 10,66 Ha

TANAH HUTAN
Hutan Lindung	: ….. Ha
Hutan Produksi	: ….. Ha
a. Hutan Produksi Tetap	: ….. Ha
b. Hutan Terbatas	: ….. Ha
Hutan Konservasi	: ….. Ha
Hutan Adat	: ….. Ha
Hutan Asli	: ….. Ha
Hutan Sekunder	: ….. Ha
Hutan Buatan	: ….. Ha
Hutan Mangrove	: ….. Ha
Hutan Suaka	: ….. Ha
a. Suaka Alam	: ….. Ha
b. Suaka Margasatwa	: ….. Ha
Hutan Rakyat	: ….. Ha
Total Luas	: 0 Ha

Iklim

Curah Hujan	: : ….. Ha
Jumlah Bulan Hujan	: 3 – 6 Bulan
Kelembapan	: ….. Ha
Suhu rata-rata Harian	: 28 – 30⁰C
Tinggi tempat dari Permukaan Laut	: 5 Mdpl

Jenis dan Kesuburan Tanah

Warna Tanah (sebagian besar)	: Hitam
Tekstur Tanah	: Lampungan
Tingkat Kemiringan Tanah	: ….. Derajat
Lahan Kritis	: ….. Ha
Lahan Terlantar	: ….. Ha

Tingkat Erosi Tanah
Luas Tanah Erosi Ringan	: ….. Ha
Luas Tanah Erosi Sedang	: ….. Ha
Luas Tanah Erosi Berat	: ….. Ha
Luas Tanah yang tidak ada Erosi	: ….. Ha

Topografi

Bentangan Wilayah
Desa/Keluarahan Dataran Rendah	Ya	1.317 Ha
Desa/Keluarahan Berbukit-bukit	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Dataran Tinggi/Pegunungan	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Lereng Gunung	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Tepi Pantai/Pesisir	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Rawa	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Gambut	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Aliran Sungai	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Bantaran Sungai	Ya/Tidak	….. Ha

Letak
Desa/Keluarahan Kawasan Perkantoran	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Pertokoan/Bisnis	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Campuran	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Industri	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kepulauan	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Pantai/Pesisir	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Hutan	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Taman Suaka	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Kawasan Wisata	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Perbatasan dengan Negara Lain	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Perbatasan dengan Provinsi Lain	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Perbatasan dengan Kabupaten Lain	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Perbatasan antar Kecamatan Lain	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan DAS/Bantaran Sungai	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Rawan Banjir	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Bebas Banjir	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Potensi Tsunami	Ya/Tidak	….. Ha
Desa/Keluarahan Jalur Gempa Bumi	Ya/Tidak	….. Ha

Orbitasi
Jarak ke Ibu Kota Kecamatan	: 7 Km
Lama jarak tempuh ke Ibu Kota Kecamatan dengan kendaraan bermotor	: 0,25 Jam
Lama jarak tempuh ke Ibu Kota Kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	: …. Jam
Kendaraan umum ke Ibu Kota Kecamatan	: …. Unit	Ada/Tidak

Jarak ke Ibu Kota Kabupaten/Kota	: 80 Km
Lama jarak tempuh ke Ibu Kota Kabupaten/Kota dengan kendaraan bermotor	: 5 Jam
Lama jarak tempuh ke Ibu Kota Kabupaten/Kota dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	: ….. Jam
Kendaraan umum ke Ibu Kota Kabupaten/Kota	: ….. Unit	Ada/Tidak

Jarak ke Ibu Kota Provinsi	: 225 Km
Lama jarak tempuh ke Ibu Kota Provinsi dengan kendaraan bermotor	: 9 Jam
Lama jarak tempuh ke Ibu Kota Provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor	: ….. Jam
Kendaraan umum ke Ibu Kota Provinsi	: ….. Unit	Ada

PERTANIAN
Tanaman Pangan

Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah Keluarga memiliki tanah pertanian	: ….. Keluarga
Tidak memiliki	: 61 Keluarga
Memiliki kurang 1 Ha	: 160 Keluarga
Memiliki 1,0 – 5,0 Ha	: 398 Keluarga
Memiliki 5,0 – 10 Ha	: 28 Keluarga
Memiliki lebih dari 10 Ha	: 12 Keluarga
Jumlah total keluarga petani	: 659 Keluarga

Luas Tanaman Pangan menurut Komoditas pada Tahun ini

Jagung	….. Ha	….. Ton/Ha
Kacang Kedelai	….. Ha	….. Ton/Ha
Kacang Tanah	….. Ha	….. Ton/Ha
Kacang Panjang	….. Ha	….. Ton/Ha
Kacang Mede	….. Ha	….. Ton/Ha
Kacang Merah	….. Ha	….. Ton/Ha
Padi Sawah	….. Ha	….. Ton/Ha
Padi Ladang	….. Ha	….. Ton/Ha
Ubi Kayu	….. Ha	….. Ton/Ha
Ubi Jalar	….. Ha	….. Ton/Ha
Cabe	….. Ha	….. Ton/Ha
Bawang Merah	….. Ha	….. Ton/Ha
Bawang Putih	….. Ha	….. Ton/Ha
Tomat	….. Ha	….. Ton/Ha
Sawi	….. Ha	….. Ton/Ha
Kentang	….. Ha	….. Ton/Ha
Kubis	….. Ha	….. Ton/Ha
Mentimun	….. Ha	….. Ton/Ha
Buncis	….. Ha	….. Ton/Ha
Brokoli	….. Ha	….. Ton/Ha
Terong	….. Ha	….. Ton/Ha
Bayam	….. Ha	….. Ton/Ha
Kangkung	….. Ha	….. Ton/Ha
Kacang Turis	….. Ha	….. Ton/Ha
Umbi-umbian lain	….. Ha	….. Ton/Ha
Selada	….. Ha	….. Ton/Ha
Talas	….. Ha	….. Ton/Ha
Wortel	….. Ha	….. Ton/Ha
Tumpang Sari	….. Ha	….. Ton/Ha

Jenis Komoditas Buah-buahan yang di Budidayakan

Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan

Jumlah Keluarga memiliki tanah Perkebunan	….. Keluarga
Tidak memiliki	….. Keluarga
Memiliki kurang dari 10 Ha	….. Keluarga
Memiliki 10 – 50 Ha	….. Keluarga
Memiliki 50 – 100 Ha	….. Keluarga
Memiliki 100 – 500 Ha	….. Keluarga
Memiliki 500 – 1.000 Ha	….. Keluarga
Memiliki lebih dari 1.000 Ha	….. Keluarga
Jumlah total Keluarga Perkebunan	….. Keluarga

Hasil Tanaman dan Luas Tanaman Buah-buahan

Jeruk	….. Ha	….. Ton/Ha
Alpukat	….. Ha	….. Ton/Ha
Mangga	….. Ha	….. Ton/Ha
Rambutan	….. Ha	….. Ton/Ha
Manggis	….. Ha	….. Ton/Ha
Salak	….. Ha	….. Ton/Ha
Apel	….. Ha	….. Ton/Ha
Pepaya	….. Ha	….. Ton/Ha
Belimbing	….. Ha	….. Ton/Ha
Durian	….. Ha	….. Ton/Ha
Sawo	….. Ha	….. Ton/Ha
Duku	….. Ha	….. Ton/Ha
Kokosan	….. Ha	….. Ton/Ha
Pisang	….. Ha	….. Ton/Ha
Markisa	….. Ha	….. Ton/Ha
Lengkeng	….. Ha	….. Ton/Ha
Semangka	….. Ha	….. Ton/Ha
Limau	….. Ha	….. Ton/Ha
Jeruk Nipis	….. Ha	….. Ton/Ha
Melon	….. Ha	….. Ton/Ha
Jambu Air	….. Ha	….. Ton/Ha
Nangka	….. Ha	….. Ton/Ha
Sirsak	….. Ha	….. Ton/Ha
Kedondong	….. Ha	….. Ton/Ha
Anggur	….. Ha	….. Ton/Ha
Melinjo	….. Ha	….. Ton/Ha
Nanas	….. Ha	….. Ton/Ha
Jambu Klutuk	….. Ha	….. Ton/Ha
Murbei	….. Ha	….. Ton/Ha

Pemasaran Hasil Tanaman Pangan dan Tanaman Buah-buahan

Dijual langusng ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke Pasar	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

Tanaman Apotik Hidup dan Sejenisnya

Jahe	….. Ha	….. Ton/Ha
Kunyit	….. Ha	….. Ton/Ha
Lengkuas	….. Ha	….. Ton/Ha
Mengkudu	….. Ha	….. Ton/Ha
Daun Dewa	….. Ha	….. Ton/Ha
Kumis Kucing	….. Ha	….. Ton/Ha
Buah Merah	….. Ha	….. Ton/Ha
Sambiloto	….. Ha	….. Ton/Ha
Temulawak	….. Ha	….. Ton/Ha
Temu Hitam	….. Ha	….. Ton/Ha
Temu Putih	….. Ha	….. Ton/Ha
Temu Putri	….. Ha	….. Ton/Ha
Temu Kunci	….. Ha	….. Ton/Ha
Daun Sirih	….. Ha	….. Ton/Ha
Kayu Manis	….. Ha	….. Ton/Ha
Daun Sereh	….. Ha	….. Ton/Ha
Mahkota Dewa	….. Ha	….. Ton/Ha
Akar Wangi	….. Ha	….. Ton/Ha
Kencur	….. Ha	….. Ton/Ha
Jamur	….. Ha	….. Ton/Ha
Dewi-Dewi	….. Ha	….. Ton/Ha

PERKEBUNAN
Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah Keluarga memiliki tanah Perkebunan	: 5 Keluarga
Tidak memiliki	: 25 Keluarga
Memiliki kurang dari 5 Ha	: 475 Keluarga
Memiliki 10 – 50 Ha	: 4 Keluarga
Memiliki 50 – 100 Ha	: ….. Keluarga
Memiliki 100 – 500 Ha	: ….. Keluarga
Memiliki 500 – 1.000 Ha	: ….. Keluarga
Memiliki lebih dari 1.000 Ha	: ….. Keluarga
Jumlah total Keluarga Perkebunan	: ….. Keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan yang dimiliki Negara	: ….. Keluarga
Total Luas Perkebunan	: ….. Ha

Luas dan Hasil Perkebunan menurut Jenis Komoditas

Jenis	Swasta/Negara		Rakyat
Jenis	Luas (Ha)	Hasil (Kw/Ha)	Luas (Ha)	Hasil (Kw/Ha)
Kelapa	…..	…..	…..	…..
Kelapa Sawit	…..	…..	71,5	…..
Kopi	…..	…..	…..	…..
Cengkeh	…..	…..	…..	…..
Cokelat	…..	…..	…..	…..
Pinang	…..	…..	…..	…..
Lada	…..	…..	…..	…..
Karet	…..	…..	…..	…..
Jambu Mete	…..	…..	…..	…..
Tembakau	…..	…..	…..	…..
Pala	…..	…..	…..	…..
Vanili	…..	…..	…..	…..
Jarak Pagar	…..	…..	…..	…..
Jarak Kepyar	…..	…..	…..	…..
Tebu	…..	…..	…..	…..
Kapuk	…..	…..	…..	…..
Kemiri	…..	…..	…..	…..
Teh	…..	…..	…..	…..

Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual langsung ke Konsumen	Ya
Dijual ke Pasar Hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

KEHUTANAN
Luas Lahan menurut Pemilikan

Milik Negara	….. Ha
Milik Adat/Ulayat	….. Ha
Perhutani/Instansi Sektoral	….. Ha
Milik Masyarakat Perorangan	….. Ha
Total	….. Ha

Hasil hutan

Kayu	….. M³/Tahun
Madu Lebah	….. Liter/Tahun
Rotan	….. Ton/Tahun
Damar	….. Ton/Tahun
Bambu	….. M³/Tahun
Jati	….. M³/Tahun
Nilam	….. Ton/Tahun
Lontar	….. Ton/Tahun
Sagu	….. Ton/Tahun
Enau	….. Ton/Tahun
Mahoni	….. M³/Tahun
Cemara	….. M³/Tahun
Kayu Cendana	….. Ton/Tahun
Kayu Gaharu	….. Ton/Tahun
Sarang Burung	….. Ton/Tahun
Meranti	….. M³/Tahun
Kayu Besi	….. M³/Tahun
Kayu Ulin	….. M³/Tahun
Kemenyan	….. Ton/Tahun
Gambir	….. Ton/Tahun
Minyak Kayu Putih	….. Ton/Tahun
Gula Enau	….. Ton/Tahun
Gula Lontar	….. Ton/Tahun
Arang	….. Ton/Tahun

Kondisi Hutan

Kondisi Hutan	Baik	Rusak	Total
Hutan Bakau/Mangrove	….. Ha	….. Ha	….. Ha
Hutan Produksi	….. Ha	….. Ha	….. Ha
Hutan Lindung	….. Ha	….. Ha	….. Ha
Hutan Suaka Margasatwa	….. Ha	….. Ha	….. Ha
Hutan Suaka Alam	….. Ha	….. Ha	….. Ha

Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara	Ada/Tidak
Pencemran Air	Ada/Tidak
Longsor/Erosi	Ada/Tidak
Bising	Ada/Tidak
Kerusakan Biota/Plasma Nuftah Hutan	Ada/Tidak
Kemusnahan Flora, Fauna dan Satwa Langka	Ada/Tidak
Hilangnya Sumber Mata Air	Ada/Tidak
Kebakaran Hutan	Ada/Tidak
Terjadinya Kekeringan/Sulit Air	Ada/Tidak
Berubahnyha Fungsi Hutan	Ada/Tidak
Terjadinya Lahan Kritis	Ada/Tidak
Hilangnya Daerah Tangkapan Air (Cacthment area)	Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan	Ada/Tidak

Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual langsung ke Konsumen	Ya
Dijual ke Pasar	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

PETERNAKAN
Jenis Populasi Ternak

Jenis ternak	Jumlah Pemilik	Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi	8 Orang	….. Orang
Kerbau	….. Orang	….. Orang
Babi	….. Orang	….. Orang
Ayam Kampung	356 Orang	….. Orang
Jenis Ayam Broiler	….. Orang	….. Orang
Bebek	….. Orang	….. Orang
Kuda	….. Orang	….. Orang
Kambing	34 Orang	….. Orang
Domba	….. Orang	….. Orang
Angsa	….. Orang	….. Orang
Burung Puyuh	….. Orang	….. Orang
Kelinci	….. Orang	….. Orang
Burung Walet	….. Orang	….. Orang
Anjing	….. Orang	….. Orang
Kucing	….. Orang	….. Orang
Ular Cobra	….. Orang	….. Orang
Burung Onta	….. Orang	….. Orang
Ular Pithon	….. Orang	….. Orang
Burung Cendrawasih	….. Orang	….. Orang
Burung Kakatua	….. Orang	….. Orang
Burung Beo	….. Orang	….. Orang
Burung Merak	….. Orang	….. Orang
Burung Langka lainnya	….. Orang	….. Orang
Buaya	….. Orang	….. Orang

Produksi Peternakan

Susu	….. Kg/Tahun
Kulit	….. M/Tahun
Telur	….. Kg/Tahun
Daging	….. Kg/Tahun
Madu	….. Liter/Tahun
Bulu	….. Kg/Tahun
Air Liur Burung Walet	….. Kg/Tahun
Minyak	….. Liter/Tahun
Hiasan/Lukisan	….. Unit/Tahun
Cinderamata	….. Unit/Tahun

Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)	….. Ha
Produksi hijauan makanan ternak	….. Ton/Ha
Luas lahan gembalaan	….. Ha
Dipasok dari luar Desa/Kelurahan	….. Ton
Disubsidi Dinas	….. Ton

Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng	….. Orang
Abon	….. Orang
Penyamakan Kulit	….. Orang
Madu Lebah	….. Orang
Biogas	….. Orang
Telur Asin	….. Orang
Krupuk Kulit	….. Orang
Kerajninan Tangan (handy craft)	….. Orang

Pemasaran Hasil Ternak

Dijual langsung ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

Ketersediaan Lahan Pemeliharaan Ternak/Padang Penggembalaan

Milik masyarakat umum	….. Ha
Milik perusahaan peternakan (ranch)	….. Ha
Milik perorangan	….. Ha
Sewa pakai	….. Ha
Milik pemerintah	….. Ha
Milik masyarakat adat	….. Ha

PERIKANAN
Jenis dan Alat Produksi Budidaya Ikan Laut dan Payau

Karamba	….. Unit	….. Ton/Tahun
Tambak	….. Ha	….. Ton/Tahun
Jermal	….. Unit	….. Ton/Tahun
Pancing	….. Unit	….. Ton/Tahun
Pukat	….. Unit	….. Ton/Tahun
Jala	….. Unit	….. Ton/Tahun

Jenis dan Sarana Produksi Budidaya Ikan Air Tawar

Karamba	….. Unit	….. Ton/Tahun
Empang/Kolam	….. Ha/m²	….. Ton/Tahun
Danau	….. Ha/m²	….. Ton/Tahun
Rawa	….. Ha/m²	….. Ton/Tahun
Sungai	….. Ha/m²	….. Ton/Tahun
Sawah	….. Ha/m²	….. Ton/Tahun
Jala	….. Unit	….. Ton/Tahun
Pancingan	….. Unit	….. Ton/Tahun

Jenis Ikan dan Produksi

Tuna	….. Ton/Tahun
Salmon	….. Ton/Tahun
Togkol/Cakalang	….. Ton/Tahun
Hiu	….. Ton/Tahun
Kakap	….. Ton/Tahun
Tenggiri	….. Ton/Tahun
Jambal	….. Ton/Tahun
Pari	….. Ton/Tahun
Kuwe	….. Ton/Tahun
Belanak	….. Ton/Tahun
Cumi	….. Ton/Tahun
Gurita	….. Ton/Tahun
Sarden	….. Ton/Tahun
Bawal	….. Ton/Tahun
Baronang	….. Ton/Tahun
Kembung	….. Ton/Tahun
Ikan Ekor Kuning	….. Ton/Tahun
Kerapu/Sunuk	….. Ton/Tahun
Teripang	….. Ton/Tahun
Barabara	….. Ton/Tahun
Cucut	….. Ton/Tahun
Layur	….. Ton/Tahun
Ayam-ayam	….. Ton/Tahun
Udang/Lobster	….. Ton/Tahun
Tembang	….. Ton/Tahun
Bandeng	….. Ton/Tahun
Nener	….. Ton/Tahun
Kerang	….. Ton/Tahun
Kepiting	….. Ton/Tahun
Mas	….. Ton/Tahun
Rajungan	….. Ton/Tahun
Mujair	….. Ton/Tahun
Lele	….. Ton/Tahun
Gabus	….. Ton/Tahun
Patin	….. Ton/Tahun
Nila	….. Ton/Tahun
Sepat	….. Ton/Tahun
Gurame	….. Ton/Tahun
Belut	….. Ton/Tahun
Penyu	….. Ton/Tahun
Rumput Laut	….. Ton/Tahun
Kodok	….. Ton/Tahun
Katak	….. Ton/Tahun

Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual langsung ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

BAHAN GALIAN
Jenis dan Deposit Bahan Galian

Batu Kali	Ada/Tidak
Batu Gunung	Ada/Tidak
Batu Kapur	Ada/Tidak
Pasir	Ada/Tidak
Emas	Ada/Tidak
Nikel	Ada/Tidak
Belerang	Ada/Tidak
Batu Marmer	Ada/Tidak
Batu Cadas	Ada/Tidak
Batu Apung	Ada/Tidak
Pasir Kwarsa	Ada/Tidak
Batubara	Ada/Tidak
Batu Granit	Ada/Tidak
Batu Gamping	Ada/Tidak
Mangan	Ada/Tidak
Batu Trass	Ada/Tidak
Batu Putih	Ada/Tidak
Pasir Batu	Ada/Tidak
Pair Besi	Ada/Tidak
Batu Gips	Ada/Tidak
Minyak Bumi	Ada/Tidak
Gas Alam	Ada/Tidak
Kulit Kerang	Ada/Tidak
Timah	Ada/Tidak
Tanah Garam	Ada/Tidak
Biji Besi	Ada/Tidak
Uranium	Ada/Tidak
Bouxit	Ada/Tidak
Tanah Liat	Ada/Tidak

Produksi Bahan Galian

Batu Kapur	Besar/Sedang/Kecil
Pasir	Besar/Sedang/Kecil
Emas	Besar/Sedang/Kecil
Kuningan	Besar/Sedang/Kecil
Aluminium	Besar/Sedang/Kecil
Perunggu	Besar/Sedang/Kecil
Belerang	Besar/Sedang/Kecil
Batu Marmer	Besar/Sedang/Kecil
Batu Cadas	Besar/Sedang/Kecil
Batu Apung	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Kwarsa	Besar/Sedang/Kecil
Batubara	Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit	Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping	Besar/Sedang/Kecil
Mangaan	Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass	Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi	Besar/Sedang/Kecil
Gips	Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi	Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam	Besar/Sedang/Kecil
Perak	Besar/Sedang/Kecil
Timah	Besar/Sedang/Kecil
Garam	Besar/Sedang/Kecil
Tembaga	Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi	Besar/Sedang/Kecil
Uranium	Besar/Sedang/Kecil
Bouxit	Besar/Sedang/Kecil
Nikel	Besar/Sedang/Kecil

Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Jenis dan Produksi Bahan Galian	Pengelola/Pemilik
Batu Kali	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Kapur	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Emas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Kuningan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Aluminium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Perunggu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Belerang	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Marmer	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Cadas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Apung	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir Kwarsa	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batubara	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Granit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Gamping	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Mangaan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Trass	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Putih	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pair Batu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Gips	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Minyak Bumi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Gas Alam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Perak	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Timah	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Tembaga	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Biji Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Uranium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Bouxit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Garam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll

Pemasaran Hasil Galian

Dijual langsung ke konsumen	Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan	Ya/Tidak
Dijual melalui KUD	Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak	Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer	Ya/Tidak
Dijual ke Perusahaan	Ya/Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya/Tidak
Tidak dijual	Ya/Tidak

SUMBER DAYA AIR
Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai	Debit Kecil/Sedang/Besar
Danau	Volume Kecil/Sedang/Besar
Mata Air	Debit Kecil/Sedang/Besar
Bendungan/Waduk/Situ	Volume Kecil/Sedang/Besar
Embung-embung	Volume Kecil/Sedang/Besar
Jebakan Air	Volume Kecil/Sedang/Besar

Kualitas Air Bersih

Jenis	Jumlah (Unit)	Pemanfaat (KK)	Kondisi Baik/Rusak
Mata Air	…..	…..	…..
Sumur Gali	…..	…..	…..
Sumur Pompa	…..	…..	…..
Hidran Umum	…..	…..	…..
PAM	…..	…..	…..
Pipa	…..	…..	…..
Sungai	…..	…..	…..
Embung	…..	…..	…..
Bak penampung air hujan	659	659	…..
Beli dari tangki swasta	…..	…..	…..
Depot isi ulang	4	…..	…..
Sumber lain	…..	…..	…..

Kualitas Air Minum

Mata Air	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Sumur Gali	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Sumur Pompa	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Hidran Umum	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
PAM	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Pipa	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Sungai	Tercemar/Berwarna/Berasa/Baik
Bak penampung air hujan	Baik
Beli dari tangki swasta	Baik
Depot isi ulang	Baik

Sungai

Jumlah Sungai	….. Buah
Kondisi
Tercemar	Ya/Tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi	Ya/Tidak
Keruh	Ya/Tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi Baku Mutu Air	Ya/Tidak
Berkurangnya Biota Sungai	Ya/Tidak
Kering	Ya/Tidak

Rawa

Luas Rawa	….. Ha
Pemanfaatan
Perikanan Darat maupun Laut	Ya/Tidak
Air Baku untuk Pengolahan Air Minum	Ya/Tidak
Cuci dan Mandi	Ya/Tidak
Irigasi	Ya/Tidak
Baung Air Besar	Ya/Tidak
Perikanan	Ya/Tidak
Sayuran	Ya/Tidak
Pembudidayaan Hutan Mangrove	Ya/Tidak

Pemanfaatan dan Kondisi Danau/Waduk/Situ

Luas	….. Ha
Pemanfaatan
Perikanan	Ya/Tidak
Air Minum/Air Baku	Ya/Tidak
Cuci dan Mandi	Ya/Tidak
Irigasi	Ya/Tidak
Baung Air Besar	Ya/Tidak
Pembangkit Listrik	Ya/Tidak
Prasarana Transportasi	Ya/Tidak
Kondisi
Tercemar	Ya/Tidak
Pendangkalan	Ya/Tidak
Keruh	Ya/Tidak
Berlumpur	Ya/Tidak

Air Panas

Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (Wisata, Pengobatan, Energi, dll)	Kepemilikan/Pengelolaan
Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfaatan (Wisata, Pengobatan, Energi, dll)	Pemda	Swasta	Adat/ Perorangan
Gunung Berapi	…..	…..	…..	…..	…..
Geiser	…..	…..	…..	…..	…..

KUALITAS UDARA

Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar	Efek terhadap Kesehatan (Gangguang penglihatan/ Kabut, ISPA, dll)	Kepemilikan
Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar		Pemda	Swasta	Per-orangan
Pabrik (Kapur, Marmer, dll)	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Kendaraan bermotor	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Pembakaran Hutan/ Lahan Gambut	…..	…..	…..	…..	…..	…..

KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan	Ekses Dampak Kebisingan	Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, Pabrik, dll)	Efek Terhadap Penduduk
…..	…..	…..	…..
…..	…..	…..	…..

RUANG PUBLIK/TAMAN

Ruang Publik/Taman	Keberadaa	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Taman Kota	Ada/Tidak Ada	….. m²	Aktif/Pasif
Taman Bermain	Ada/Tidak Ada	….. m²	Aktif/Pasif
Hutan Kota	Ada/Tidak Ada	….. m²	Aktif/Pasif
Taman Desa/Kelurahan	Ada/Tidak Ada	….. m²	Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa	Ada	6 Ha	Aktif
Tanah Adat	Ada/Tidak Ada	….. m²	Aktif/Pasif
Jumlah Total		6 Ha	Aktif

POTENSI WISATA

Lokasi/Tempat/Area Wisata	Keberadaa	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai, dll)	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs Purbakala, dll)	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Gunung (Wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll)	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Agrowisata	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Hutan Khusus	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Goa	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Cagar Budaya	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Arung Jeram	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Situs Sejarah dan Museum	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Air Terjun	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif
Padang Savana (Wisata Padang Savana)	Ada/Tidak Ada	….. Ha	Aktif/Pasif

POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
JUMLAH

Jumlah Kepala Keluarga	736 KK
Jumlah Total Penduduk	2.305 Orang
Jumlah Laki-laki	1.189 Orang
Jumlah Perempuan	1.116 Orang
Kepadatan Penduduk	1,8/Km

USIA

Usia (Tahun)	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)	Usia (Tahun)	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
0	4	1	48	14	20
1	21	14	49	10	14
2	23	8	50	11	9
3	12	12	51	8	13
4	20	20	52	16	7
5	13	13	53	11	16
6	22	11	54	18	17
7	23	17	55	14	27
8	24	19	56	10	9
9	21	18	57	16	16
10	23	18	58	17	15
11	21	15	59	13	6
12	20	26	60	10	5
13	18	32	61	7	14
14	17	12	62	16	9
15	10	21	63	14	12
16	17	17	64	12	9
17	13	15	65	8	4
18	11	20	66	5	7
19	20	20	67	1	4
20	17	11	68	7	3
21	19	19	69	6	4
22	21	19	70	7	2
23	17	22	71	9	5
24	22	25	72	5	2
25	20	17	73	2	5
26	19	16	74	5	5
27	20	17	75	1	1
28	21	20	76	6	1
29	17	30	77	1	2
30	24	14	78	4	4
31	20	24	79	2	3
32	25	21	80	1	2
33	32	12	81	4	1
34	23	20	82	0	0
35	17	20	83	1	0
36	13	24	84	3	3
37	21	21	85	1	0
38	12	22	86	1	0
39	23	17	87	3	0
40	20	17	88	0	0
41	14	22	89	1	1
42	12	16	90	0	0
43	21	6	91	0	0
44	24	14	92	0	0
45	10	13	93	0	0
46	13	11	94	1	4
47	17	16

PENDIDIKAN

Tingkat Pendidikan	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Usia 3-6 Tahun yang belum masuk TK	41	37
Usia 3-6 Tahun yang sedang TK/Play Group	35	18
Usia 7-18 Tahun yang tidak pernah Sekolah	1	0
Usia 7-18 Tahun yang sedang Sekolah	206	221
Usia 18-56 Tahun tidak pernah Sekolah	5	0
Usia 18-56 Tahun pernah SD namun tidak tamat	1	1
Tamat SD/Sederajat	443	462
Jumlah Usia 12-56 Tahun tidak Tamat SLTP	0	0
Jumlah Usia 18-56 Tahun tidak Tamat SLTA	0	0
Tamat SLTP/Sederajat	231	189
Tamat SLTA/Sederajat	148	117
Tamat D-1/Sederajat	0	0
Tamat D-2/Sederajat	1	2
Tamat D-3/Sederajat	2	3
Tamat S-1/Sederajat	12	18
Tamat S-2/Sederajat	0	0
Tamat S-3/Sederajat	…..	…..
Tamat SLB A	…..	…..
Tamat SLB B	…..	…..
Tamat SLB C	…..	…..
Jumlah	1.126	1.068
Jumlah Total	2.194

MATA PENCAHARIAN POKOK

Jenis Pekarjaan	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Petani	367	219
Buruh Tani	7	0
Buruh Migran Perempuan	…..	…..
Buruh Migran Laki-laki	…..	…..
Pegawai Negeri Sipil	9	8
Pengrajin Industri Rumah Tangga	…..	…..
Pedagang Keliling	…..	9
Peternak	…..	…..
Nelayan	2	1
Montir	…..	…..
Dokter Swasta	…..	…..
Bidan Swasta	0	6
Perawat Swasta	0	1
Pembantu Rumah Tangga	…..	…..
TNI	…..	…..
POLRI	…..	…..
Pensiunan PNS/TNI/POLRI	…..	…..
Pengusaha Kecil dan Menengah	…..	…..
Pengacara	…..	…..
Notaris	…..	…..
Dukun Kampung Terlatih	…..	…..
Jasa Pengobatan Alternatif	…..	…..
Dosen Swasta	…..	…..
Pengusaha Besar	…..	…..
Arsitektur	…..	…..
Seniman/Artis	…..	…..
Karyawan Perusahaan Swasta	10	5
Karyawan Perusahaan Pemerintah	…..	…..
Jumlah Total	815

AGAMA

Agama	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Islam	1.188	1.112
Kristen	1	4
Katholik	0	0
Hindu	…..	…..
Budha	…..	…..
Khonghucu	…..	…..
Kepercayaan Kepada Tuhan YME	…..	…..
Aliran Kepercayaan Lainnya	…..	…..
Jumlah	1.189	1.116

KEWARGANEGARAAN

Kewarganegaraan	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Warga Negara Indonesia	1.189	1.116
Warga Negara Asing	…..	…..
Dwi Kewarganegaraan	…..	…..
Jumlah	1.1189	1.116

ETNIS

Etnis	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Aceh	0	1
Batak	1	4
Nias	…..	…..
Mentawai	…..	…..
Melayu	…..	…..
Minang	…..	…..
Kubu	…..	…..
Anak Dalam	…..	…..
Badui	…..	…..
Betawi	…..	…..
Sunda	0	2
Jawa	1.015	935
Madura	…..	…..
Bali	1	0
Lampung	35	37
Palembang	21	24
Bugis	…..	…..
Makasar	…..	…..
Mandar	…..	…..
Sasak	…..	…..
Ambon	…..	…..
Minahasa	…..	…..
Flores	…..	…..
Papua	…..	…..
Timor	…..	…..
Sabu	…..	…..
Rote	…..	…..
Sumba	…..	…..
Ternate	…..	…..
Tolaki	…..	…..
Buton	…..	…..
Muna	…..	…..
Mikongga	…..	…..
Wanci	…..	…..
Alor	…..	…..
Benoa	…..	…..
Tunjung	…..	…..
Mbojo	…..	…..
Samawa	…..	…..
Asia	…..	…..
Afrika	…..	…..
Australia	…..	…..
China	…..	…..
Amerika	…..	…..
Eropa	…..	…..
Jumlah	…..	…..

CACAT MENTAL DAN FISIK

Cacat Fisik	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Tuna Rungu	…..	…..
Tuna Wicara	1	3
Tuna Netra	0	1
Lumpuh	2	3
Sumbing	…..	…..
Cacat Kulit	…..	…..
Cacat Fisik/Tuna Daksa lainnya	3	1
Jumlah	6	8

Cacat Mental	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Idiot	…..	…..
Gila	…..	…..
Stress	…..	…..
Autis	…..	…..
Jumlah	…..	…..

TENAGA KERJA

Tenaga Kerja	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Penduduk Usia 18-56 Tahun	…..	…..
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang bekerja	493	423
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang belum atau tidak bekerja	113	155
Penduduk Usia 0-6 Tahun	167	146
Penduduk Masih Sekolah 7-18 Tahun	269	220
Penduduk Usia 56 Tahun ke atas	89	76
Angkatan Kerja	…..	…..
Jumlah	1.131	1.020
Jumlah Total	2.151

KUALITAS ANGKATAN KERJA

Tenaga Kerja	Laki-laki (Orang)	Perempuan (Orang)
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin	63	45
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang tidak tamat SD	98	97
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang Tamat SD	240	217
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang Tamat SLTP	130	125
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang Tamat SLTA	70	36
Penduduk Usia 18-56 Tahun yang Tamat Perguruan Tingga	15	10
Jumlah	616	530
Jumlah Total	1.146

POTENSI KELEMBAGAAN
LEMBAGA PEMERINTAHAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar Hukum pembentukan Pemerintah Desa/Kelurahan	Ada	Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum ada Dasar Hukum
Dasar Hukum pembentukan BPD	Ada	Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum ada Dasar Hukum
Jumlah Aparat Pemerintahan Desa/Kelurahan	33 Orang
Jumlah Perangkat Desa/Kelurahan	….. Unit Kerja
Kepala Desa/Lurah	Ada
Sekretaris Desa/Kelurahan	Ada
Kepala Urusan Pemerintahan	Ada/Aktif
Kepala Urusan Pembangunan	Ada/Aktif
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	Ada/Aktif
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	Ada/Tidak – Aktif/Pasif
Kepala Urusan Umum	Ada/Tidak – Aktif/Pasif
Kepala Urusan Keuangan	Ada/Aktif
Jumlah Staf	Orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain	4 Dusun/Lingkungan
Kepala Dusun/Lingkungan 1	Ada/Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan 2	Ada/Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan 3	Ada/Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan 4	Ada/Aktif

Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah	Paket C
Sekretaris Desa/Kelurahan	S1
Kepala Urusan Pemerintahan	S1
Kepala Urusan Pembangunan	SMA
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	…..
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	SMA
Kepala Urusan Umum	…..
Kepala Urusan Keuangan	SMA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD	Ada/Aktif
Jumlah Anggota BPD	5 Orang

Pendidikan Anggota BPD	SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua: TRIMO	Paket C
Wakil ketua: FIRMAN PUNGUT	SMP
Sekretaris: ADIS SUPROBO	SMP
Anggota 1: RUDI KURNIAWAN	SMA
Anggota 2: EDI SUSANTO	SMA

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Lembaga Kemsyarakatan Desa/Kelurahan (LDK/LKK)
Keberadaan LDK/LKK	Ada/Aktif
Dasar Hukum Pembentukan	SK Kades
	Bila belum ada Organisasi LDK/LKK
	Bila pembentukan LDK/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
	Berdasarkan Keputusan Bupati/Wali Kota Berdasarkan Keputusan Camat
	Tidak/Belum ada Dasar Hukum
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

LKMD/LKMK
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	13 Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

PKK
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

RUKUN WARGA
Jumlah RW	4 Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	SK Kades
Jumlah Pengurus	4 Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

RUKUN TETANGGA
Jumlah RT	14 Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	SK Kades
Jumlah Pengurus	14 Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

KARANG TARUNA
Dasar Hukum Pembentukan	SK Kades
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

KELOMPOK TANI/NELAYAN
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

LEMBAGA ADAT
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

ORGANISASI PEREMPUAN LAIN
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

ORGANISASI PEMUDA LAINNYA
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

ORGANISASI PROFESI LAINNYA
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

ORGANISASI BAPAK
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

KELOMPOK GOTONG ROYONG
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

PWI
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

IDI
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

PARFI
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

PECINTA ALAM
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

WREDATAMA
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

KELOMPOK PEMIRSA
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

PANTI …..
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

YAYASAN …..
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

LEMBAGA …..
Dasar Hukum Pembentukan	…..
Jumlah Pengurus	….. Orang
Alamat Kantor	…..
Ruang Lingkup Kegiatan	….. Jenis, yakni …..

LEMBAGA POLITIK

PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus	…..
Jumlah Partai	…..

LEMBAGA EKONOMI

1. Lembaga Ekonomi dan Unit Usaha Desa/Kelurahan	Jumlah/Unit	Jumlah Kegiatan	Jumlah Pengurus dan Anggota
Koperasi Desa	…….	…….	…….
Koperasi Simpan Pinjam	…….	…….	…….
Kelompok Simpan Pinjam	…….	…….	…….
Bumdes KARYA HARAPAN	1	1	4
……………………………….	…….	…….	…….
……………………………….	…….	…….	…….
Jumlah	1	1	4
2. Jasa Lembaga Keuangan	Jumlah/Unit	Jumlah Kegiatan	Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi	…….	…….	…….
Lembaga Keuangan Non Bank	…….	…….	…….
Bank Perkreditan Rakyat	…….	…….	…….
Pegadaian	…….	…….	…….
Bank Pemerintah	…….	…….	…….
……………………………….	…….	…….	…….
Jumlah	…….	…….	…….
3. Industri Kecil dan Menengah	Jumlah Pemilik	Kapasitas	Tenaga Kerja
Industri Makanan	…….	…….	…….
Idustri Alat Rumah Tangga	…….	…….	…….
Industri Material Bahan Bangunan	…….	…….	…….
Industri Alat Pertanian	…….	…….	…….
Industri Kerajinan	…….	…….	…….
Rumah Makan dan Restoran	…….	…….	…….
……………………………….	…….	…….	…….
Jumlah	…….	…….	…….
4. Usaha Jasa Pengangkukat	Jumlah Pemilik	Kapasitas	Tenaga Kerja
Jumlah Pemilik Angkutan Desa/Perkotaan	…….	…….	…….
Angkutan Antar Kota/Provinsi	……. Unit

Angkutan sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/Klotok atau sejenisnya	3 Orang	50 Orang	6 Orang
Jumlah Pemilik Jet Boat	….. Orang	……. Orang	……. Orang
Jumlah Angkutan Jeat Boat	….. Orang	……. Orang	……. Orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dengan Kapasitas lebih dari 10 Orang	…. Orang	……. Orang	……. Orang
Jumlah Angkutan Sungai yang Kapasitas kurang dari 10 Kursi	……. Unit
Jumlah Angkutan Sungai yang Kapasitas antara 10-100 Kursi	……. Unit
Jumlah Angkutan Sungai yang Kapasitas antara 100-500 Kursi	……. Unit
……………………………….	…….	…….	…….

Angkutan Laut
Jumlah Pemilik Jet Boat	….. Orang	……. Orang	……. Orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal Penumpang	….. Orang	……. Orang	……. Orang
Jet Foil	….. Orang	……. Orang	……. Orang
……………………………….	…….	…….	…….

Angkutan Udara
Jumlah Pemilik Pesawat Jenis Ringan/Hlikopter	….. Orang	……. Orang	……. Orang
……………………………….	…….	…….	…….

Ekspedisi dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspidisi/Pengiriman Barang	3 Orang	……. Orang	3 Orang
……………………………….	…….	…….	…….

5. Usaha Jasa dan Perdagangan	Jumlah	Jenis Produk yang diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll)	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/Tradisional/Harian	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pasar Mingguan	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pasar Bulanan	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (Misal: Pasar Ternak, dll)	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Jumlah Usaha Toko/Kios	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Swalayan	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Warung Serba Ada	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Toko Kelontong	150 Unit	Umum	……. Orang
Usaha Peternakan	4 Unit	3 Jenis	4 Orang
Usaha Perikanan	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Usaha Perkebunan	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Usaha Minuman (Kemasan, dll)	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Industri Farmasi	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Industri Caroseri/Cat Mobil	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Industri Penyamakan Kulit	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Penitipan Kendaraan Bermotor	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Industri Perakitan Elektronik	……. Orang	……. Orang	……. Orang
Pengolahan Kayu	3 Orang	Meubel	5 Orang
……………………………….	…….	…….	…….

6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Film Keliling	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Sandiwara/Drama	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Group Lawak	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Sirkus Keliling/Topeng Monyet/Ondel-ondel, dll	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Wayang Orang/Wayang Golek	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Group Musik/Band	1 Unit	1 Jenis	4 Orang
Group Vokal/Paduan Suara	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
……………………………….	…….	…….	…….

7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik	2 Unit	1 Jenis	2 Orang
SPBU	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pangkalan Minyak Tanah	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak	1 Unit	2 Jenis	1 Orang
Usaha Air Minum Kemasan/Isi Ulang	3 Unit	1 Jenis	7. Orang
……………………………….	…….	…….	…….

8. Usaha Jasa Keterampilan	Jumlah	Jumlah Jenis Produk yang diperdagangkan	Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Tukang Kayu	3 Unit	1 Jenis	10 Orang
Tukang Batu	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Tukang Jahit/Bordir	5 Unit	1 Jenis	5 Orang
Tukang Cukur	1 Unit	1 Jenis	2 Orang
Tukang Service Elektronik	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Tukang Besi	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Tukang Gali Sumur	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Tukang Pijat/Urut/Pengobatan	6 Unit	1 Jenis	1 Orang
……………………………….	…….	…….	…….

9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultasi
Notaris	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pengacara/Advokat	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Konsultan Manajemen	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Konsultan Teknis	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
……………………………….	…….	…….	…….

10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Wisma	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Asrama	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Persewaan Kamar	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Kontrakan Rumah	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Mess	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Hotel	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Villa	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
Town House	……. Unit	……. Jenis	……. Orang
……………………………….	…….	…….	…….

LEMBAGA PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, Terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah Siswa/Mahasiswa
Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, Terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Desa/Kelurahan	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah Siswa/Mahasiswa
Play Group	0	…..	…..	…..	…..	….	…..
TK	1	…..	…..	1	…..	4	42
SD/Sederajat	1	…..	1	…..	…..	20	253
SMP/Sederajat	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
SMA/Sederajat	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
PTN	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
PTS	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
SLB	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Pendidikan Formal Keagamaan

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, Terakreditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah Siswa/Mahasiswa
Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, Terakreditasi)	Pemerintah	Swasta	Desa/Kelurahan	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah Siswa/Mahasiswa
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Ibtidayah	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Tsanawiyah	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Aliyah	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Ponpes	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Perguruan Tinggi	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Sekolah Khatolik
Seminari Menengah	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Seminari Tinggi	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Biara	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
TK/SD	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
SMP	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
SMA	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Perguruan Tinggi	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Kursus	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Sekolah Budha
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Sekolah Protestan
TK/SD	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
SMP	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
SMA	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Perguruan Tinggi	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
Kursus	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Sekolah Hindu
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Sekolah Konghucu
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..	…..	…..

Pendidikan Non Formal/Kursus

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, Terakreditasi)	Kepemilikan (Pemerintah, Yayasan, dll)	Jumlah Tenaga Kerja	Jumlah Siswa/Mahasiswa
Komputer	…..	…..	…..	…..	…..
Seni Musik	…..	…..	…..	…..	…..
Montir	…..	…..	…..	…..	…..
Menjahit	…..	…..	…..	…..	…..
Drafter	…..	…..	…..	…..	…..
Bahasa	…..	…..	…..	…..	…..
Mesin	…..	…..	…..	…..	…..
Beladiri	…..	…..	…..	…..	…..
Mengemudi	…..	…..	…..	…..	…..
Kecantikan	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..
…………………..	…..	…..	…..	…..	…..

LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat	Ada/Tidak
Kepengurusan Adat	Ada/Tidak
……………………………………….	Ada/Tidak

2. Simbol Adat
Rumah Adat	Ada/Tidak
Barang Pusaka	Ada/Tidak
Naskah-naskah	Ada/Tidak
……………………………………….	Ada/Tidak

3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah Adat	Ada/Tidak
Sanksi Adat	Ada/Tidak
Upacara Adat Perkawinan	Ada/Tidak
Upacara Adat Kematian	Ada/Tidak
Upacara Adat Kelahiran	Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Bercocok Tanam	Ada/Tidak
Upacara Adat Bidang Perikanan/Laut	Ada/Tidak
Upacara Adat Bidang Kehutanan	Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Pengolahan SUmber Daya Alam	Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Pembangunan Rumah	Ada/Tidak
Upacara Adat dalam Penyelesaian Masalah/Konflik	Ada/Tidak

LEMBAGA KEAMANAN

1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas	Ada
Jumlah Anggota Hansip	4 Orang
Jumlah Anggota Satgas Linmas	….. Orang
Pelaksanaan SISKAMLING	Ada
Jumlah Pos Kamling	19 Buah
………………………………………..	…..
2. Satpam Swakarsa
Keberasaan Satpam Swakarsa	Ada/Tidak
Jumlah Anggota	….. Orang
Nama Organisasi Induk/Pemilik	…..
Keberadaan Organisasi Keamanan Lainnya	Ada/Tidak
………………………………………..	…..
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI-POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil/TNI	Ada
Jumlah Anggota	1 Orang
Jumlah Kegiatan	1 Jenis Kegiatan
………………………………………..	…..
Babinkamtibmas/POLRI	Ada
Jumlah Anggota	1 Orang
Jumlah Kegiatan	1 Jenis Kegiatan
………………………………………..	…..

POTENSI PRASARANA DAN SARANA
PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prasarana	Baik (Km atau Unit)	Rusak (Km atau Unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal	……	…..
Panjang jalan macadam	…..	…..
Panjang jalan tanah	7	2
Panjang jalan sirtu	6,3	…..
Panjang jalan konblok/semen/beton	0,2	…..
1.2. Jalan Antar Desa.Kelurahan/Kecamatan
Panjang jalan aspal	…..	…..
Panjang jalan macadam	…..	…..
Panjang jalan tanah	…..	…..
Panjang jalan sirtu	7	7
Panjang jalan konblok/semen/beton	…..	…..
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Keluarahan
Panjang jalan aspal	…..	…..
Panjang jalan macadam	…..	…..
Panjang jalan tanah	…..	…..
Panjang jalan sirtu	6	1
Panjang jalan konblok/semen/beton	1,2	…..
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Keluarahan
Panjang jalan aspal	…..	…..
Panjang jalan macadam	…..	…..
Panjang jalan tanah	…..	…..
Panjang jalan sirtu	…..	…..
Panjang jalan konblok/semen/beton	…..	…..
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal	…..	…..
Panjang jalan macadam	…..	…..
Panjang jalan tanah	…..	…..
Panjang jalan sirtu	…..	…..
Panjang jalan konblok/semen/beton	…..	…..
1.6. Jembatan Desa/kelurahan
Jumlah Jembatan Beton	…..	…..
Jumlah Jembatan Besi	…..	…..
Jumlah Jembatan Kayu	…..	…..
1.7. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah Pangkalan Ojek	…..	…..
Jumlah Stasiun KA	…..	…..
Terminal Bis/Angkutan Pedesaa/Perkotaan	…..	…..
Jumlah	27,7	10

Sarana Transportasi Darat

Bus Umum	Ada/Tidak ….. Unit
Truck Umum	Ada/Tidak ….. Unit
Angkuta Per-Desa/Kelurahan	Ada/Tidak ….. Unit
Ojek	Ada/Tidak ….. Unit
Delman/bendi/cidomo	Ada/Tidak ….. Unit
Becak	Ada/Tidak ….. Unit
Kereta Api	Ada/Tidak ….. Unit
…………………………………….	Ada/Tidak ….. Unit
…………………………………….	Ada/Tidak ….. Unit

Prasarana Transportasi Laut/Sungai

Jumlah tambatan perahu	1 Unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang	….. Unit
Jumlah pelabuhan kapal barang	….. Unit
…………………………………….	….. Unit
…………………………………….	….. Unit

Sarana Transportasi Sungai/Laut

Perahu motor	Ada/Tidak ….. Unit
Kapal antar pulau	Ada/Tidak ….. Unit
Perahu tanpa motor	Ada/Tidak ….. Unit
Jet boat	Ada/Tidak ….. Unit
Kapal pesiar	Ada/Tidak ….. Unit
…………………………………….	Ada/Tidak ….. Unit

Prasarana Transportasi Udara

Lapangan Terbang Nasional/Internasional	Ada/Tidak ….. Unit
Lapangan Terbang Perintis	Ada/Tidak ….. Unit
Lapangan Terbang Domestik	Ada/Tidak ….. Unit
Helipad	Ada/Tidak ….. Unit
Lapangan Terbang Komersial	Ada/Tidak ….. Unit
…………………………………….	Ada/Tidak ….. Unit

PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Telepon

Telepon Umum	Ada/Tidak ….. Unit
Wartel	Ada/Tidak ….. Unit
Warnet	Ada/Tidak ….. Unit
Jumlah Pelanggan Telkom	….. Orang
Jumlah Pelanggan GSM	….. Orang
Jumlah Pelanggan CDMA	….. Orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone	Ada

Kantor Pos

Kantor Pos	Ada/Tidak ….. Unit
Kantor Pos Pembantu	Ada/Tidak ….. Unit
Tukang Pos	….. Orang

Radio/TV

TV Umum	Tidak
Jumlah Radio	Ada/Tidak
Jumlah TV	500 Unit
Jumlah Parabola	….. Unit

Koran/Majalah/Buletin

Koran/Surat Kabar	Ada/Tidak
Majalah	Ada/Tidak
Papan Iklan/Reklame	Ada/Tidak
Papan Pengumuman	Ada/Tidak

PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
Prasarana Air Bersih

Jumlah sumur pompa	….. Unit
Jumlah sumur gali	500 Unit
Jumlah hidran umum	….. Unit
Jumlah PAH	….. Unit
Jumlah tangki air bersih	….. Unit
Jumlah embung	….. Unit
Jumlah mata air	….. Unit
Jumlah bangunan pengolahan air bersih/minum	1 Unit

Sanitasi

Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Ada/Tidak
Sumur resapan air rumah tangga	….. Rumah
Jumlah MCK Umum	2 Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga	551 KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah	Baik 188 Unit

PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
Prasarana Irigasi

Panjang saluran primer	5.400 m
Panjang saluran sekunder	27.000 m
Panjang saluran tersier	19.575 m
Jumlah pintu sadap	….. Unit
Jumlah pintu pembagi air	42 Unit

Kondisi

Panjang saluran primer rusak	….. m
Panjang saluran sekunder rusak	….. m
Panjang saluran tersier rusak	….. m
Jumlah pintu sadap rusak	….. Unit
Jumlah pintu pembagi air rusak	….. Unit

PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor
Kondisi	Baik
Jumlah ruang kerja	3 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/Sejenisnya	Ada
Listrik	Ada
Air Bersih	Ada
Telepon	Ada
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah	Tidak
Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan	Tidak
…………………………………………	…..
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah Mesin Tik	….. Buah
Jumlah Meja	12 Buah
Jumlah Kursi	94 Buah
Jumlah Almari Arsip	4 Buah
Computer/Laptop	7 Unit
Mesin Fax	..... Unit
Printer Out	5 Unit
Kendaraan Dinas	….. Unit
…………………………………………	…..
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Peraturan Desa	Ada, Terisi
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah	Ada, Terisi
Buku Administrasi Kependudukan	Ada, Terisi
Buku Data Inventaris	Ada, Terisi
Buku Data Aparatur Desa	Ada, Terisi
Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah Kas Desa/Milik Kelurahan	Ada, Terisi
Buku Adminitrasi Pajak dan Retribusi	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku Data Tanah	Ada, Terisi
Buku Laporan Pengaduan Masyarakat	Ada, Terisi
Buku Agenda Ekspidisi	Ada, Terisi
Buku Profil Desa/Kelurahan	Ada, Terisi
Buku Data Induk Penduduk	Ada, Terisi
Buku Data Mutasi Penduduk	Ada, Terisi
Buku Rekapitulasi Jumlah Penduduk Akhir Bulan	Ada, Terisi
Buku Registrasi Pelayanan Penduduk	Ada, Terisi
Buku Data Penduduk Sementara	Ada, Terisi
Buku Anggaran Penerimaan	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku Anggaran Pengeluaran Pegawai dan Pembangunan	Ada, Terisi
Buku KAS Umum	Ada, Terisi
Buku Kas Pembantu Penerimaan	Ada, Terisi
Buku Kas Pembantu Pengeluaran Rutin dan Pembangunan	Ada, Terisi
Buku Data Lembaga Kemasyarakatan	Ada, Terisi
…………………………………………	Ada/Tidak, Terisi/Tidak

Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD

Gedung Kantor
Kondisi	Baik
Ruangan Kerja	Tidak
Balai BPD	Tidak
Listrik	Ada
Air Bersih	Ada
Telepon	Ada
…………………………………………	…..
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah Mesin Tik	….. Buah
Jumlah Meja	1 Buah
Jumlah Kursi	….. Buah
Jumlah Almari Arsip	….. Buah
Computer/Laptop	….. Unit
Mesin Fax	..... Unit
Printer Out	….. Unit
Kendaraan Dinas	….. Unit
…………………………………………	…..
Administrasi BPD
Buku-buku Adminitrasi Keanggotaan BPD	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
BUKU Adminitrasi Kegiatan BPD	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku Kegiatan BPD	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
…………………………………………	Ada/Tidak, Terisi/Tidak
…………………………………………	Ada/Tidak, Terisi/Tidak

Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung Kantor Atau Balai Pertemuan	Ada/Tidak
Alat Tulis Kantor	Ada/Tidak
Barang Inventaris	Ada/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
	Terisi/Tidak
Jenis Kegiatan	….. Jenis
Jumlah Pengurus	….. Orang
…………………………………………..	…..
…………………………………………..	…..

PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Gedung/Kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LDK/LK	Ada/Tidak
Peralatan Kantor: Komputer, Fax	Ada/Tidak
Mesin Tik	Ada/Tidak
Kardek	Ada/Tidak
Buku Administrasi Lembaga Kemasyarakatan	..... Jenis
Jumlah Meja dan Kursi	..... Unit
………………………………………………	…..

LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri	Ada/Tidak
Peralatan Kantor: Komputer, Fax	Ada/Tidak
Mesin Tik	Ada/Tidak
Kardek	Ada/Tidak
Buku Administrasi Lembaga Kemasyarakatan	..... Jenis
Jumlah Meja dan Kursi	..... Unit
Buku Administrasi	..... Jenis
Jumlah Kegiatan	..... Jenis
………………………………………………	…..

PKK
Gedung/Kantor	Ada/Tidak
Peralatan Kantor/ATK/Inventaris	Ada/Tidak
Kepengurusan	Ada, Aktif
Buku Administrasi PKK	Ada/Tidak
	Jika ada, ….. Jenis
Kegiatan	Ada/Tidak
Jumlah Kegiatan	….. Jenis
………………………………………………	…..

KARANG TARUNA	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
Jumlah Kegiatan	….. Jenis
………………………………………………	…..

RT	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
Jumlah Kegiatan	….. Jenis
………………………………………………	…..

RW	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
Jumlah Kegiatan	….. Jenis
………………………………………………	…..

LEMBAGA ADAT
Memiliki Kantor/Gedung/Menumpang	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
Jumlah Kegiatan	….. Jenis

BUMDES	Ada/Tidak
Memiliki Kantor/Gedung/Menumpang	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
Jumlah Kegiatan	….. Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada/Tidak
Memiliki Kantor/Gedung/Menumpang	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku Administrasi	….. Jenis
Jumlah Kegiatan	….. Jenis

Kantor/Gedung Organisasi Sosisal Kemasyarakatan lainnya	Ada/Tidak
………………………………………………	Ada/Tidak
………………………………………………	Aktif/Tidak

Kantor/Gedung Organisasi Profesi yang ada
………………………………………………	Ada/Tidak
………………………………………………	Aktif/Tidak
………………………………………………	…..
………………………………………………	…..

PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid	2 Buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola	6 Buah
Jumlah gereja Kristen Protestan	….. Buah
Jumlah Gereja Katholik	….. Buah
Jumlah Wihara	….. Buah
Jumlah Pura	….. Buah
Jumlah Klenteng	….. Buah

PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan Sepak Bola	2 Buah
Lapangan Bulu Tangkis	1 Buah
Meja Pingpong	….. Buah
Lapangan Tenis	….. Buah
Lapangan Voli	1 Buah
Lapangan Golf	….. Buah
Pacuan Kuda	….. Buah
Arum Jeram	Ada/Tidak
Lapangan Basket	….. Buah
Pusat Kebugaran	….. Buah
Gelanggang Remaja	Ada/Tidak
…………………………………………….	….. Buah

PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
Prasarana Kesehatan

Rumah Sakit Umum	….. Unit
Puskesmas	….. Unit
Puskesmas Pembantu	1 Unit
Poliklinik/Balai Pengobatan	….. Unit
Apotik	….. Unit
Posyandu	2 Unit
Toko Obat	….. Unit
Balai Pengobatan Masyarakat Yayasan/Swasta	….. Unit
Gudang Menyimpan Obat	….. Unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter	….. Unit
Rumah Bersalin	….. Unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak	….. Unit
Rumah Sakit Mata	….. Unit
…………………………………………….	……
…………………………………………….	……

Sarana Kesehatan

Jumlah Dokter Umum	….. Unit
Jumlah Dokter Gigi	….. Unit
Jumlah Dokter Spesialis lainnya	….. Unit
Jumlah Paramedis	….. Unit
Jumlah Dukun Bersalin Terlatih	1 Unit
Bidan	5 Unit
Perawat	2 Unit
Dukun Pengobatan Alternatif	….. Unit
Jumlah Dokter Praktek	….. Unit
Laboratorium Kesehatan	….. Unit
…………………………………………….	……
…………………………………………….	……

PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung Kampus PTN	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Gedung Kampus PTS	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Gedung SMA/Sederajat	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Gedung SMP/Sederajat	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Gedung SD/Sederajat	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Gedung TK	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Gedung Tempat Bermain Anak	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Jumlah Perpustakaan Keliling	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Perpustakaan Desa/Kelurahan	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
Taman Bacaan	Sewa ….. buah	Milik sendiri ….. buah
……………………………………	…….	…….
……………………………………	…….	…….

PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN	….. Unit
Diesel Umum	….. Unit
Genset Pribadi	….. Unit
Lampu Minyak Tanah/Jarak/Kelapa	….. Keluarga
Kayu Bakar	….. Keluarga
Batu Bara	….. Keluarga
Tanpa Penerangan	….. Keluarga
……………………………………	…….

PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata	….. Buah
Hotel Bintang 5	….. Buah
Hotel Bintang 4	….. Buah
Hotel Bintang 3	….. Buah
Hotel Bintang 2	….. Buah
Hotel Bintang 1	….. Buah
Hotel Melati	….. Buah
Diskotek	….. Buah
Bilyar	….. Buah
Karaoke	….. Buah
Museum	….. Buah
Restoran	….. Buah
Bioskop	….. Buah
……………………………………	…….

PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS)	….. Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)	….. Lokasi
Alat Pengahancur Sampah/Incinerator	Ada/Tidak
Jumlah Gerobak Sampah	….. Unit
Jumlah Tong Sampah	….. Unit
Jumlah Truck Pengangkut Sampah	….. Unit
Jumlah Satgas Kebersihan	….. Kelompok
Jumlah Anggota Satgas Kebersihan	….. Orang
Jumlah Pemulung	….. Orang
Tempat Pengelolaan Sampah	Ada/Tidak
Pengelolaan Sampah Lingkungan/RT	Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelolaan Sampah lainnya	Ada/Tidak
……………………………………	…….

ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN
TINGKAT POTENSI

Potensi Umum	Tinggi/Sedang/Rendah
Potensi Sumber Daya Alam	Tinggi/Sedang/Rendah
Potensi Sumber Daya Manusia	Tinggi/Sedang/Rendah
Potensi Kelembagaan	Tinggi/Sedang/Rendah
Potensi Prasarana dan Sarana	Tinggi/Sedang/Rendah

POTENSI PENGEMBANGAN

1. Potensi Tanaman Pangan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	Hama Penyakit
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
2. Potensi Tanaman Apotik Hidup	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
3. Potensi Perkebunan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
4. Potensi Kehutanan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
5. Potensi Peternakan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
6. Potensi Perikanan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
7. Potensi Pertambangan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
8. Potensi Jasa dan Pedagangan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
9. Potensi Industri	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
10. Potensi Wisata	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
11. Potensi Persawahan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
12. Potensi Komoditi Buah-buahan	Sangat Potensial/Potensial
	Cukup/Kurang Potensial
Kendala	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

TIPOLOGI DESA/KELURAHAN

Desa/Kelurahan Persawahan	Indikator Unggulan
	Padi Sawah
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Perladangan	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Perkebunan	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Peternakan	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Nelayan	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Pertambangan	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Kerajinan Industri	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..
Desa/Kelurahan Industri Sedang dan Besar	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

Desa/Kelurahan Pariwisata	Indikator Unggulan
	……………………………..
	……………………………..
	……………………………..

DATA TINGKAT PERKEMBANGAN

DESA DAN KELURAHAN

PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
Jumlah Penduduk

Jumlah	Jenis Kelamin
Jumlah	Laki-laki	Perempuan
Jumlah Penduduk tahun ini	1.189 Orang	1.116 Orang
Jumlah Penduduk tahun lalu	1.122 Orang	1.025 Orang
Persentase Perkembangan	10,2 %	0,1 %

Jumlah Keluarga

Jumlah	KK Laki-laki	KK Perempuan	Jumlah
Jumlah KK tahun ini	695 KK	41 KK	736 KK
Jumlah KK tahun lalu	631 KK	42 KK	673 KK
Persentase Perkembangan	9 %	-1 %	9 %

EKONOMI MASYARAKAT
Pengangguran

Jumlah angkatan kerja (usia 18-56 tahun)	……. Orang
Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang sekolah dan tidak bekerja	……. Orang
Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu ramah tangga	……. Orang
Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh	……. Orang
Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu	……. Orang
Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja	……. Orang
Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja	……. Orang

Kesejahteraan Keluarga

Jumlah Keluarga Prasejahtera	……. Keluarga
Jumlah Keluarga Sejahtera 1	……. Keluarga
Jumlah Keluarga Sejahtera 2	……. Keluarga
Jumlah Keluarga Sejahtera 3	……. Keluarga
Jumlah Keluarga Sejahtera 3 Plus	……. Keluarga
Total Jumlah Kepala Keluarga	……. Keluarga

PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO

A. Subsektor Pertanian
A.1. Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini	987 Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp.14.055.000.000
3. Biaya pemupukan	Rp.1.499.200.000
4. Biaya bibit	Rp.4.650.000.000
5. Biaya obat	Rp.2.790.000
6. Biaya lainnya	………………………..
A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.3. Tanaman Kedelai
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.8. Tanaman Sayur-sayuran
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
A.9. Tanaman …………………
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..

B. Subsektor Perkebunan
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.16. ……………………….
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..
B.17. ……………………….
1. Luas tanaman tahun ini	……….. Ha
2. Nilai produksi tahun ini	Rp………..
3. Biaya pemupukan	Rp………..
4. Biaya bibit	Rp………..
5. Biaya obat	Rp………..
6. Biaya lainnya	…………………………..

C. Subsektor Peternakan
Total nilai produksi tahun ini	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Jumlah total ternak tahun ini	………. Ekor

D. Subsektor Perikanan
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jumlah jenis usaha perikanan	………. Jenis

E. Sektor Pertambangan dan Galian
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada	………. Jenis

F. Subsektor Kerajinan
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jenis kerajinan rumah tangga	………. Jenis

G. Sektor Industri Pengolahan
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jumlah jenis indutsri yang ada	………. Jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jumlah jenis indutsri pangan	………. Jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jumlah jenis indutsri minyak dan gas	………. Jenis
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jumlah jenis indutsri non migas	………. Jenis
G.5. Industri …………………….
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
Total jumlah jenis indutsri	………. Jenis

H. Subsektor Kehutanan
Total nilai produksi	Rp………..
Total nilai bahan baku yang digunakan	Rp………..
Total nilai bahan penolong yang digunakan	Rp………..
Total biaya antara yang dihabiskan	Rp………..
……………………………………….	Rp………..

I. Sektor Perdagangan, Hotel dan Restoran
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi	Rp………..
Total nilai aset perdagangan yang ada	Rp………..
Total jumlah jenis perdagangan besar	Rp………..
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp………..
Total biaya antara lainnya	Rp………..
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran	……….. Jenis
Total nilai transaksi	Rp………..
Total nilai biaya yang dikeluarkan	Rp………..
Total nilai aset perdagangan eceran	Rp………..
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada	……….. Unit
Jumlah total pendapatan	Rp………..
Jumlah total biaya yang dikeluarkan	Rp………..
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp………..
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp………..
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi	……….. Unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan	Rp………..
Biaya antara lainnya	Rp………..
Jumlah total pendapatan yang diperoleh	Rp………..

J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini	……….. Unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan	Rp………..
Total nilai bangunan yang ada	Rp………..
Biaya antara lainnya	Rp………..

K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan	Rp………..
Jumlah nilai transaksi perbankan	Rp………..
Jumlah biaya yang dikeluarkan	Rp………..
K.2. Subsektor Lembaga Keuangan bukan Bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank	……….. Unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank	……….. Jenis
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank	Rp………..
Biaya yang dikeluarkan	Rp………..
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah	……….. Unit
Total nilai persewaan yang dicapai	Rp………..
Biaya yang dikeluarkan	Rp………..
Biaya lainnya	Rp………..
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa	……….. Unit
Nilai transaksi perusahaan jasa	Rp………..
Biaya yang dikeluarkan	Rp………..
Biaya lainnya	Rp………..

L. Sektor Jasa-jasa
L.1. Subsektor Jasa Pemerintahan Umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	……….. Unit
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat	Rp………..
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan	Rp………..
L.2. Subsektor Jasa Swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan social yang disediakan masyarakat	……….. Jenis
Nilai aset produksi jasa pelayanan social	Rp………..
Biaya yang dikeluarkan	Rp………..
L.3. Subsektor Jasa Hiburan dan Rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi	……….. Jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi	Rp………..
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp………..
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan peorangan dan rumah tangga	……….. Jenis
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp………..
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga	Rp………..
Biaya antara yang dikelurakan	Rp………..

M. Sektor Angkutan dan Komunikasi
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan	……….. Jenis
Jumlah total kendaraan angkutan	……….. Unit
Nilai total transaksi pengangkutan	Rp………..
Nilai total biaya yang dikeluarkan	Rp………..
M.2. Subsektor Jasa Penunjang Angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parker	……….. Jenis
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan	Rp………..
Nilai biaya antara yang dikeluarkan	Rp………..
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya	……….. Jenis
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada	Rp………..
Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai	Rp………..
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp………..

N. Sektor Listrik, Gas dan Air Minum
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik	……….. Jenis
Jumlah nilai produksi listrik	Rp………..
Jumlah total nilai transaksi	Rp………..
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan	Rp………..
N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyedia gas	……….. Jenis
Nilai aset produksi gas	Rp………..
Nilai transaksi	Rp………..
Jumlah biaya yang dikeluarkan	Rp………..
N.3. Subsektor Air MInum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum	……….. Jenis
Nilai aset penyediaan air minum	Rp………..
Nilai produksi air minum	Rp………..
Nilai transaksi air minum	Rp………..
Biaya antara yang dikeluarkan	Rp………..
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan semua sector)	Rp………..

PENDAPATAN PERKAPITA
Pendapatan Perkapita Menurut Sektor Usaha

A.1. Pertanian
Jumlah rumah tangga petani	554 Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga petani	1.104 Orang
Jumlah rumah tangga buruh tani	54 Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh tani	203 Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian	Rp……….
A.2. Perkebunan
Jumlah rumah tangga perkebunan	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh perkebunan	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan	Rp……….
A.3. Peternakan
Jumlah rumah tangga perternakan	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga perternakan	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh peternakan	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan	Rp……….
A.4. Perikanan
Jumlah rumah tangga perikanan	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga perikanan	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh perikanan	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan	Rp……….
A.5. Kerajinan
Jumlah rumah tangga pengrajin	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh pengrajin	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin	Rp……….
A.6. Pertambangan
Jumlah rumah tangga pertambangan	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh pertambangan	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan	Rp……….
A.7. Kehutanan
Jumlah rumah tangga kehutanan	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh kehutanan	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan	Rp……….
A.8. Industri Kecil, Menengah, dan Besar
Jumlah rumah tangga industri	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga industri	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh industri	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh industri	………. Orang
Jumlah pendapatan perkapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri	Rp……….
A.9. Jasa dan Perdagangan
Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan	………. Keluarga
Jumlah total anggota rumah tangga jasa pedaganagn	………. Orang
Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	………. Keluarga
Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan	………. Orang

Pendapatan Rill Keluarga

Jumlah Kepala Keluarga	736 KK
Jumlah Anggota Keluarga	1.569 Orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga	Rp.1.500.000
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja	Rp.1.500.000
Jumlah Total pendapatan Keluarga	Rp.3.000.000
Rata-rata Pendapatan Peranggota Keluarga	Rp.1.500.000

STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR

1. Sektor Pertanian
Petani	1.007 Orang
Buruh Tani	7 Orang
Pemilik Usaha Pertanian	……. Orang

2. Sektor Perkebunan
Buruh Perkebunan	……. Orang
Karyawan Perusahaan Perkebunan	……. Orang
Pemilik Usaha Perkebunan	……. Orang

3. Sektor Peternakan
Buruh Usaha Peternakan	3 Orang
Pemilik Usaha Peternakan	6 Orang

4. Sektor Perikanan
Nelayan	……. Orang
Pemilik Usaha Perikanan	……. Orang
Buruh Usaha Perikanan	……. Orang

5. Sektor Kehutanan
Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Hutan	……. Orang
Buruh Usaha Pengolahan Hasil Hutan	……. Orang
Pengumpul Hasil Hutan	……. Orang

6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan	……. Orang
Pemilikusaha pertambangan skala kecil dan besar	……. Orang
Buruh usaha pertambangan	……. Orang

7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir	……. Orang
Tukang Batu	……. Orang
Tukang Kayu	20 Orang
Tukang Sumur	……. Orang
Pemulung	……. Orang
Tukang Jahit	5 Orang
Tukang Kue	……. Orang
Tukang Anyaman	……. Orang
Tukang Rias	1 Orang
Pengrajin industri rumah tangga lainnya	……. Orang

8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan Perusahaan Swasta	……. Orang
Karyawan Perusahaan Pemerintah	……. Orang
Pemilik Perusahaan	……. Orang

9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi	……. Orang
Buruh jasa perdagangan hasil bumi	……. Orang

10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan	……. Orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan	……. Orang
Pemilik usaha informasi dan komuniaksi	……. Orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi	……. Orang
Kontraktor	……. Orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata	……. Orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata	……. Orang
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya	……. Orang
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya	……. Orang
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran	……. Orang
Pegawai Negeri Sipil	17 Orang
TNI	……. Orang
POLRI	……. Orang
Dokter Swasta	……. Orang
Bidan Swasta	6 Orang
Perawat Swasta	1 Orang
Dukun/paranormal/supranatural	……. Orang
Jasa pengobatan alternatif	……. Orang
Dosen Swasta	……. Orang
Guru Swasta	12 Orang
Pensiunan TNI/POLRI	……. Orang
Pensiunan PNS	……. Orang
Pensiunan Swasta	……. Orang
Pengacara	……. Orang
Notaris	……. Orang
Jasa Konsultasi Manajemen dan Teknis	……. Orang
Seniman/Artis	……. Orang
Pembantu Rumah Tangga	……. Orang
Sopir	……. Orang
Buruh Migran Perempuan	……. Orang
Buruh Migran Laki-laki	……. Orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja	……. Orang
Wiraswasta lainnya	……. Orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap	……. Orang
Jasa penyewaan peralatan pesta	……. Orang
………………………………………..	……. Orang

PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT

A. Aset Tanah
Tidak memiliki tanah	253 Orang
Memiliki tanah antara 0,1 – 0,2 Ha	271 Orang
Memiliki tanah antara 0,21 – 0,3 Ha	123 Orang
Memiliki tanah antara 0,31 – 0,4 Ha	175 Orang
Memiliki tanah antara 0,41 – 0,5 Ha	164 Orang
Memiliki tanah antara 0,51 – 0,6 Ha	361 Orang
Memiliki tanah antara 0,61 – 0,7 Ha	79 Orang
Memiliki tanah antara 0,71 – 0,8 Ha	153 Orang
Memiliki tanah antara 0,81 – 0,9 Ha	132 Orang
Memiliki tanah antara 0,91 – 1,0 Ha	119 Orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 Ha	415 Orang
Memiliki tanah antara 5,0 – 10 Ha	29 Orang
Memiliki tanah lebih dari 10 Ha	21 Orang
Jumlah total penduduk	2.305 Orang

B. Aset Sarana Transportasi Umum
Memiliki ojek	47 Orang – 47 Unit
Memiliki becak	… Orang – … Unit
Memiliki cidemo/andong/dokar	… Orang – … Unit
Memiliki kapal motor	… Orang – … Unit
Memiliki bus	… Orang – … Unit
Memiliki mini bus	… Orang – … Unit
Memiliki helicopter dan atau pesawat	… Orang – … Unit

C. Aset Sarana Produksi
Memiliki penggilingan padi	13 Orang
Memiliki traktor	48 Orang
Memiliki pabrik pegolahan hasil pertanian	……. Orang
Memiliki kapal penangkap ikan	……. Orang
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan	……. Orang
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan	……. Orang
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan	……. Orang
Memiliki alat pengolahan hasil hutan	……. Orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan	……. Orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata	……. Orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil insutri jasa perdagangan	……. Orang
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil indutri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah	……. Orang
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil insutri migas	……. Orang

D. Aset Perumahan
Rumah Menurut Dinding
Tembok	243 Rumah
Kayu	110 Rumah
Bambu	……. Rumah
Tanah liat	……. Rumah
Pelepah kelapa/lontar/gebang	……. Rumah
Dedaunan	……. Rumah

Rumah Menurut Lantai
Keramik	200 Rumah
Semen	53 Rumah
Kayu	……. Rumah
Tanah	100 Rumah

Rumah Menurut Atap
Genteng	200 Rumah
Seng	……. Rumah
Asbes	153 Rumah
Beton	……. Rumah
Bambu	……. Rumah
Kayu	……. Rumah
Daun lontar/gebang/enau	……. Rumah
Daun ilalang	……. Rumah
…………………………………………………………	……. Rumah

PEMILIK ASET EKONOMI LAINNYA

Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya	573 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya	650 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dan sejenisnya	26 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor	10 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal barang	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki helikopter	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak besar	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri menengah	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa	……. Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan	……. Keluarga
………………………………………………………………	……. Keluarga
Jumlah keluarga seluruhnya	……. Keluarga

PENDIDIKAN MASYARAKAT
Tingkat Pendidikan Penduduk

Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin	41 Orang
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak	53 Orang
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental	5 Orang
Jumlah penduduk sedang SD/Sederajat	118 Orang
Jumlah penduduk tamat SD/Sederajat	279 Orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/Sederajat	130 Orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/Sederajat	30 Orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/Sederajat	250 Orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/Sederajat	25 Orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTA/Sederajat	…… Orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat	112 Orang
Jumlah penduduk sedang D-1	…… Orang
Jumlah penduduk tamat D-1	…… Orang
Jumlah penduduk sedang D-2	…… Orang
Jumlah penduduk tamat D-2	…… Orang
Jumlah penduduk sedang D-3	…… Orang
Jumlah penduduk tamat D-3	6 Orang
Jumlah penduduk sedang S-1	9 Orang
Jumlah penduduk tamat S-1	24 Orang
Jumlah penduduk sedang S-2	…… Orang
Jumlah penduduk tamat S-2	1 Orang
Jumlah penduduk sedang S-3	…… Orang
Jumlah penduduk tamat S-3	…… Orang
Jumlah penduduk sedang SLB A	…… Orang
Jumlah penduduk tamat SLB A	…… Orang
Jumlah penduduk sedang SLB B	…… Orang
Jumlah penduduk tamat SLB B	…… Orang
Jumlah penduduk sedang SLB C	…… Orang
Jumlah penduduk tamat SLB C	…… Orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental	5 Orang
% Penduduk buta huruf [(1) : jumlah penduduk] x 100%	…… %
% Penduduk tamat SLTP/Sederajat [(3) : jumlah penduduk] x 100%	……. %

Wajib Belajar 9 Tahun

Jumlah penduduk usia 7-15 tahun	165 Orang
Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah	165 Orang
Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah	……. Orang

Rasio Guru dan Murid

Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak	3 Orang
Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak	53 Orang
Jumlah Guru SD dan sederajat	18 Orang
Jumlah Siswa SD dan sederajat	118 Orang
Jumlah Guru SLTP dan sederajat	……. Orang
Jumlah Siswa SLTP dan sederajat	……. Orang
Jumlah Guru SLTA dan sederajat	……. Orang
Jumlah Siswa SLTA dan sederajat	……. Orang
Jumlah Guru SLB	……. Orang
Jumlah Siswa SLB	……. Orang

Kelembagaan Pendidikan Masyarakat

Jumlah perpustakaan desa/kelurahan	…… Unit
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan	…… Unit
Jumlah perpustakaan keliling	…… Unit
Jumlah sanggar belajar	…… Unit
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah	…… Kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A	…… Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket A	…… Orang
Jumlah kelompok belajar Paket B	….. Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket B	…… Orang
Jumlah kelompok belajar Paket C	…… Kelompok
Jumlah peserta ujian Paket C	…… Orang
Jumlah lembaga kursus keterampilan	…… Unit
Jumlah peserta kursus keterampilan	…… Orang

KESEHATAN MASYARAKAT
Kualitas Ibu Hamil

Jumlah ibu hamil	……. Orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu	……. Orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas	……. Orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit	……. Orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek	……. Orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek	……. Orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih	……. Orang
Jumlah kematian ibu hamil	……. Orang
Jumlah ibu hamil melahirkan	……. Orang
Jumlah ibu nifas	……. Orang
Jumlah ibu nifas hidup	……. Orang

Kualitas Bayi

Jumlah keguguran kandungan	……. Orang
Jumlah bayi lahir	……. Orang
Jumlah bayi lahir mati	……. Orang
Jumlah bayi lahir hidup	……. Orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan	……. Orang
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan	……. Orang
Jumlah bayi mati berat kurang dari 2,5 kg	……. Orang
Jumlah bayi 0 – 5 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental	……. Orang

Kualitas Persalinan

Tempat Persalinan
Tempat Persalinan Rumah Sakit Umum	……. Unit
Tempat Persalinan Rumah Bersalin	……. Unit
Tempat Persalinan Puskesmas	……. Unit
Tempat Persalinan Polindes	……. Unit
Tempat Persalinan Balai Kesehatan Ibu dan Anak	……. Unit
Tempat Persalinan Rumah Praktek Bidan	……. Unit
Tempat Praktek Dokter	……. Unit
Rumah Dukun	……. Unit
Rumah Sendiri	……. Unit

Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter	……. tindakan
Jumlah Persalinan ditolong Bidan	……. tindakan
Jumlah Persalinan ditolong Perawat	……. tindakan
Jumlah Persalinan ditolong Dukun Bersalin	……. tindakan
Jumlah Persalinan ditolong Keluarga	……. tindakan

Cakupan Imunisasi

Jumlah bayi usia 2 bulan	……. Orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio-1	……. Orang
Jumlah bayi usia 3 bulan	……. Orang
Jumlah bayi 3 bulan yang Imunisasi DPT-2 dan Polio-2	……. Orang
Jumlah bayi usia 4 bulan	……. Orang
Jumlah bayi 4 bulan yang Imunisasi DPT-3 dan Polio-3	……. Orang
Jumlah bayi 9 bulan	……. Orang
Jumlah bayi 9 bulan yang Imunisasi Campak	……. Orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar	……. Orang

Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB

Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun	101 Orang
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun	576 Orang
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun	……. Orang
Jumlah pasangan usia subur	……. Pasangan

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB	……. Orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik	……. Orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral	……. Orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom	……. Orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil	……. Orang
Jumlah pengguna metode vasektomi	……. Orang
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi	……. Orang
Jumlah pengguna metode KB Kalender/KB Alamiah	……. Orang
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional	……. Orang
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ………….	……. Orang
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB	……. Orang

Wabah Penyakit

Muntaber
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Demam Berdarah
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Kolera
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Polio
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Cikungunya
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Flu Burung
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Busung Lapar
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Kelaparan
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

……………………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

……………………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini	……. Kejadian
Jumlah yang meninggal	……. Kejadian

Angka Harapan Hidup

Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan	……. Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota	……. Tahun
Angka harapan hidup Provinsi	……. Tahun
Angka harapan hidup Nasional	……. Tahun

Cakupan Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih

Jumlah keluarga menggunakan sumur gali	……. Keluarga
Jumlah keluarga pelanggan PAM	……. Keluarga
Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan	673 Keluarga
Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa	……. Keluarga
Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran	……. Keluarga
Jumlah keluarga menggunakan hidran umum	……. Keluarga
Jumlah keluarga menggunakan air sungai	……. Keluarga
Jumlah keluarga menggunakan embung	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang menggunakan mata air	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut	……. Keluarga
Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas	……. Keluarga
Total Jumlah Keluarga	673 Keluarga

Perilaku Hidu Bersih dan Sehat

Kebiasaan Buang Air Besa
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat	....... Keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standard kesehatan	....... Keluarga
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan	....... Keluarga
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum	....... Keluarga

Pola Makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali	Tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali	Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali	Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali	Ada/Tidak
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali	Tidak

Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih	Tidak/Sedikit/Banyak
Dokter/Puskesmas/Mantri Kesehatan/Perawat/Bidan/Posyandu	Tidak/Sedikit/Banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif	Sedikit
Paranormal	Tidak
Obat tradisional dari keluarga sendiri	Tidak/Sedikit/Banyak
Tidak diobati	Tidak/Sedikit/Banyak

Status Gizi Balita

Jumlah Balita	……. Orang
Jumlah Balita bergizi buruk	……. Orang
Jumlah Balita bergizi baik	……. Orang
Jumlah Balita bergizi kurang	……. Orang
Jumlah Balita bergizi lebih	……. Orang

Jumlah Penderita Sakit Tahun ini

Jumlah Penyakit	Jumlah Penderita	Di rawat di
Jantung	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lever	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Kanker	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Stroke	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Diabetes Melitus	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Ginjal	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Malaria	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Lepra/Kusta	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
HIV/AIDS	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Gila/Stress	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
TBC	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
ISPA	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
Asma	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas
…………………….	……. Orang	Rumah/RS/Puskesmas

Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat

Jumlah MCK umum	2 Unit
Jumlah Posyandu	1 Unit
Jumlah Kader Posyandu Aktif	12 Orang
Jumlah Pembina Posyandu	……. Orang
Jumlah Dasawisma	40 Dasawisma
Jumlah pengurus Dasawisma Aktif	……. Orang
Jumlah Kader Bina Keluarga Balita Aktif	……. Orang
Jumlah petugas lapangankeluarga berencana aktif	……. Orang
Buku rencana kegiatan Posyandu	Diisi
Buku data pengunjung Posyandu	Diisi
Buku kegiatan pelayanan Posyandu	Diisi
Buku administrasi Posyandu lainnya	4 Jenis
Jumlah kegiatan Posyandu	……. Jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya	……. Orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis	……. Jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN	……. Jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan	……. Jenis
……………………………………………	……. Jenis
……………………………………………	……. Jenis

KEAMANAN DAN KETERTIBAN
Konflik SARA

Kasus konflik pada tahun ini	..... Kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini	..... Kasus
Jumlah kasus petengkaran dan atau perkelahian antar tetangga	..... Kasus
Jumlah kasus petengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW	..... Kasus
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dan penduduk asli	..... Kasus
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam Desa/Kelurahan dengan kelompok masyarakat dari Desa/Kelurahan lain	..... Kasus
Jumlah konflik antar masyarakat dengan Pemerintah	..... Kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan Pemerintah	Rp…….
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan Pemerintah	..... Orang
Jumlah konflik antara masyarakat dengan Perusahaan	..... Orang
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan Perusahaan	..... Orang
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan Perusahaan	..... Orang
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik	..... Kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan Lembaga Politik	..... Orang
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan Lembaga Politik	Rp…….
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik SARA	….. Buah
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik SARA	..... Rumah
Jumlah korban luka akibat konflik SARA	..... Orang
Jumlah korban meninggal akibat konflik SARA	..... Orang
Jumlah janda akibat konflik SARA	..... Orang
Jumlah anak yatim akibat konflik SARA	..... Orang
Jumlah pelaku konflik yang diadiliatau diproses secara hukum	..... Orang
………………………………………………………	...........

Perkelahian

Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini	..... Kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa	..... Kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah	..... Kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material	..... Kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum	..... Orang

Pencurian

Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini	1 Kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat	1 Kasus
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat	..... Kasus
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api	..... Kasus
Jumlah pelaku diadili atau diproses secara hukum	..... Orang

Penjarahan dan Penyerobotan Tanah

Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat	..... Kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat	..... Kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat	..... Kasus
Jumlah pelaku diadili atau diproses secara hukum	..... Orang

Perjudian, Penipuan dan Penggelapan

Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi	..... Orang
Jumlah perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini	..... Orang
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan	..... Orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang	..... Orang

Pemakaian Miras dan Narkoba

Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras	..... Buah
Jumlah penduduk yang mengonsumis Miras	..... Orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras	..... Kasus
Jumlah pengedar Narkoba	..... Orang
Jumlah penduudk yang mengonsumsi Narkoba	..... Orang
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba	..... Kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba	..... Kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum	..... Orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum	..... Orang

Prostitusi

Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat	..... Orang
Lokalisasi prostitusi	Ada/Tidak
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)	..... Buah
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi	..... Kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi	.....kali/…..
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi	.....kali/…..

Pembunuhan

Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini	..... Orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat	..... Kasus
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat	..... Kasus
Jumlah kasus bunuh diri	..... Kasus
Jumlah kasus yang diproses secara hukum	..... Kasus

Penculikan

Jumlah kasus penculikan	..... Kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat	..... Kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat	..... Kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum	..... Kasus

Kejahatan Seksual

Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini	..... Kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini	..... Kasus
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hukum Negara	..... Kasus
Jumlah kasus kehamilan diluar nikah menurut hukum adat	..... Kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi kamar bagi pekerja seks	..... Unit

Masalah Kesejahteraan Sosial

Jumlah gelandangan	..... Orang
Jumlah pengemis jalanan	..... Orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar	..... Orang
Jumlah manusia lanjut usia terlantar	..... Orang
Jumlah orang gila/stress/cacat mental	..... Orang
Jumlah orang cacat fisik	5 Orang
Jumlah orang kelainan kulit	..... Orang
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan	..... Orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh	..... Unit
Jumlah panti jompo	..... Unit
Jumlah panti asuhan anak	..... Unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan	..... Unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota	..... Orang
Jumlah penghuni bantaran sungai	..... Orang
Jumlah penghuni pinggiran rel Kereta Api	..... Orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya	..... Orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif	..... Orang
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun	..... Orang
Jumlah anak piatu usia 0 – 18 tahun	..... Orang
Jumlah anak yatim piatu usia 0 – 18 tahun	..... Orang
Jumlah janda	..... Orang
Jumlah duda	..... Orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran	..... Orang
Jumlah anak usia 7 – 12 tahun yang tidak Sekolah di SD/sederajat	..... Orang
Jumlah anak usia 13 – 15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat	..... Orang
Jumlah anak usia 15 – 18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat	..... Orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang	..... Orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga	..... Orang
Jumlah penduduk eks NAPI	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekeringan	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan	..... Orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus	..... Orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh	..... Orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk	..... Orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman	..... Orang

Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri	..... Kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhdap suami	..... Kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak	..... Kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua	..... Kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya	..... Kasus

Teror dan Intimidasi

Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam Desa/Kelurahan	..... Kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar Desa/Kelurahan	..... Kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk	..... Kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di Desa/Kelurahan tahun ini	..... Kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat	..... Kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal	..... Kasus

Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta

Organisasi Siskamling	Ada/Tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat	Ada
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamling/Pos Ronda	14 RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas	4 Orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda	Ada/Tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas	……. Jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta	……. Unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah	… Kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan	……. Pos

KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
Kesadaran Berpemerintahan, Berbangsa dan Bernegara

Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pncasila sebagai Dasar Negara	……. Jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pncasila sebagai Dasar Negara	……. Kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhineka Tunggal Ika	……. Jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhineka Tunggal Ika	……. Kegiatan
Jenis kegiatan pemantapan Kesatuan Bangsa lainnya	……. Jenis
Jumlah kegiatan pemantapan Kesatuan Bangsa lainnya	……. Kegiatan
Jumlah kasus warga Desa/Kelurahan yang minta suaka/lari ke Luar Negeri	……. Kasus
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke Negara tetanga secara resmi	……. Orang
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke Negara tetanga secara tidak resmi	……. Orang
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan Negara dengan warga/aparat dari Desa/Kelurahan	……. Kasus
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kelompok pengacau di Desa/Kelurahan perbatasan Negara tetangga	……. Kasus
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di Desa/Kelurahan tahun ini	……. Kasus
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan	……. Kasus
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar Negara yang terjadi tahun ini	……. Kasus
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di Desa/Kelurahan perbatasan antar Negara	……. Kasus
Jumlah sengketa perbatasan antar Negara yang terjadi di Desa/Kelurahan tahun ini	……. Kasus
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar Desa/Kelurahan dalam Kecamatan maupun antar Kecamatan, antar Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan antar Provinsi	……. Kasus
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatsan antar Negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke Pemerintah tingkat atasnya	……. Kasus
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi Bangsa yang pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhineka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah	……. Kasus
Jumlah kasus pennagkapan Nelayan Asing di wilayah perairan Desa/Kelurahan	……. Kasus
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal Desa/Kelurahan di perairan dan daratan wilayah Negara lain	……. Kasus

Kesadaran Mebayar Pajak dan Retribusi

Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas Desa/Kelurahan	……. Jenis
Jumlah Wajib Pajak	1704 Orang
Target PBB	Rp.68.442.238,-
Realisasi PBB	100 %
Jumlah tindakan terhadap penunggak PBB	……. Tindakan
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan Desa/Kelurahan	……. Jenis
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas.kewenangan Desa/Kelurahan	……. Orang
Target Retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Desa/Kelurahan	Rp …….
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Desa/Kelurahan	……. %
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan	……. Jenis
Target pungutan resmi tingkat Desa/Kelurahan	Rp …….
Realisasi pungutan resmi di Desa/Kelurahan	……. %
Jumlah kasus pungutan liar	……. Kasus
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar	……. Kasus
……………………………………………………	………..

Partisipasi Politik
Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum

Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih	1597 Orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu	1083 Orang
Jumlah perempuan dari penduduk Desa/Kelurahan ini yang aktif di partai politik	……. Orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini	……. Partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah Desa/Kelurahan ini	……. Partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari Desa/Kelurahan	……. Orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu	……. Orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan Presiden/Wakil	……. Pemilih
…………………………………………	………..

Pemilihan Kepala Daerah

Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih	1597 Orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupa/Walikota lalu	1132 Pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubernur yang lalu	……. Pemilih

Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan

Penentuan Jabatan Kepala Desa	1. Dipilih masyarakat secara langsung
	2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
	3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
	4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat

Penentuan Sekretaris Desa	1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota ..........
	2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota ..........
	3. Diusulkan oleh Kepala Desa, dipilih, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota ..........

Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun	1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat
	2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
	3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain ..........

Masa jabatan Kepala Desa	6 Tahun

Penentuan Jabatan Kepala Desa dan Perangkat Desa termasuk Kepala Lingkungan	1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari Bupati/Walikota ..........
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Vupati/Walikota secara langsung

Pemilihan BPD

Jumlah anggota BPD	5 Orang

Penentuan Anggota BPD	1. Dipilih masyarakat secara langsung
	2. Dipilh oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
	3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lainnya
	4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota

Pimpinan BPD	1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
	2. Dipilih oleh Kepal Desa dan disetujui Camat
	3. Ditunjuk Camat
	4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD

Pemilikan kantor/ruang kerja BPD	Tidak Ada

Anggaran untuk BPD	Ada

Produk Keputusan BPD tahun ini	1. Peraturan Desa
	2. Permintaan keterangan dari Kepal Desa ….. kali
	3. Rancangan Peraturan Desa ….. buah
	4. Menyalurkan aspirasi masyarakat …. Kali
	5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa ….. kali
	6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa …. Kali
	7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa ….. kali

Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan

Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan Desa/Kelurahan	Ada/Tidak
Dasar Hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD	1. Perdes
	2. Keputusan Kepala Desa
	3. Keputusan Camat
	4. Belum diatur

Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan Lembaga lainnya sesuai ketentuan	……. Unit Organisasi

Dasar Hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan	1. Keputusan Lurah
	2. Keputusan Camat
	3. Belum diatur
Jumlah organisasi Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan	……. Unit Organisasi

Pemilihan pengurus LKD/LKK	1. Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
	3. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat

Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya	1. Dipilih oleh rakyat secara langsung
	2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
	3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah
	4. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK	Aktif/Tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK	……. Kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	Aktif/Tidak
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK	……. Kegiatan
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK	Ada/Tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Kelompok Tani dan organisasi lainnya	Ada/Tidak
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK	Ada/Tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD	Memadai/Kurang Memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LL	……. %
Keberadaan alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK	1. Ada dan terisi
	2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan ketatausahaan LKD/LKK	Berfungsi/Tidak

Peranserta Masyarakat dalam Pembangunan
Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/ Kelurahan/ Musrenbangdes/ Kelurahan

Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk ditingkat dusun dan lingkungan	1 Kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan	35 %
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan	75 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa/kelurahan	25 %
Jumlah musyawarah antar desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan	……. %
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipasif	Ya/Tidak
Penggunaan data BPS dan sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan kelurahan	Ya /Tidak
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif	Ya/Tidak
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan	……. %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa	……. %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi dan Pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan	……. %
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel	……. Kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K)	Ada
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K)	Ada
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan	Ada/Tidak
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan mesyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang	……. Kegiatan

Peranserta Masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan

Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembanguna fisik si desa kelurahan sesuai hasil Musrenbang	……. %
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau Kabupaten/Kota	……. %
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarkaatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang	……. %
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan	……. %
Usulan Pemerintah Desa dan kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan	……. %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi dan Pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat	……. %
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada	Ada/Tidak
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya	Ada/Tidak
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah	……. Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan	……. Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum	……. Kasus
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan	……. Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di desa/kelurahan	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB-Daerah Kabupaten/Kota	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN	……. Kegiatan

Semangat Kegotongroyongan Penduduk

Jumlah kelompok arisan	…… Buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh	…… Orang
Ada tidaknya dana sehat	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah	Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah	Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus	Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya	Ada/Tidak
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan	Ada/Tidak
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Desa/Kelurahan	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap Desa/Kelurahan oleh masyarakat sendiri	Ada/Tidak
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di Desa/Kelurahan	Ada/Tidak
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa	Ada/Tidak
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana	Ada/Tidak
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong	Ada/Tidak

Adat Istiadat

Adat istiadat dalam perkawinan	Aktif
Adat istiadat dalam kelahiran anak	Aktif
Adat istiadat dalam upacara kematian	Aktif
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan	Aktif/Tidak/Pernah Ada
Adat istiadat dalam tanah pertanian	Aktif/Tidak/Pernah Ada
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai	Aktif/Tidak/Pernah Ada
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga	Aktif/Tidak/Pernah Ada
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam	Aktif/Tidak/Pernah Ada
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya	Aktif/Tidak/Pernah Ada
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinan bagi keluarga tidak mampu/gfakir miskin/telantar	Aktif/Tidak/Pernah Ada

Sikap dan Mental Masyarakat

Jumlah jenis pungutan dari anak gelandangan di sudut jalanan	……. Jenis
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar	……. Jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah	Ada/Tidak
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah	Ada/tidak
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalan mencari uang secara gampang walau tidak halal	Ya/Tidak
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga	……. Jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga	……. Jenis
Jenis pungutan dari Desa/Kelurahan kepada warga	……. Jenis
Kasus Aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	……. Kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	……. Kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya	……. Kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejesinya	……. Kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan adminitrasi di kantor desa/kelurahan	Ya/Tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan	Ya/Tidak
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat	Ya/Tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri	Ya/Tidak
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain	Ya/Tidak

Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa.Kelurahan sangat luas	Ya/Tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi	Ya/Tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan	Ya/Tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan	Ya/Tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain	Tinggi/Rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain	Tinggi/Rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota	Ya/Tidak
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya	Ya/Tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak	Tinggi/Sedang
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar Sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan	Tinggi/Sedang/Rendah
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pengan/kelaparan/gagal panen	Tinggi/Sedang/Rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu	Tinggi/Sedang/Rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah	Tinggi/Sedang/Rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan	Sering/Jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaiakan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan	Tinggi/Sedang/Rendah
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya	Ya/Tidak
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat	Tinggi/Sedang/Rendah

LEMBAGA KEMASYARAKATAN

A. Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LDK/LK	Ada
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Jumlah Kegiatan	……. Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan	……. Jenis-Terisi/Tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarkatan desa/kelurahan	……. Organisasi

B. Organisasi Anggota Lembaga Kemasyarakatan
1. LKMD/LPM atau sebutan lain	Ada
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	…… Jenis
Jumlah kegiatan	…… Jenis

2. PKK	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma	Lengkap/Tidak
Kelengkapan organisasi Pokja	Lengkap/tidak

3. Karang Taruna	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

4. RT	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

5. RW	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

6. Lembaga Adat	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

7. BUMDes	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

9. Posyandu	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

10. Kelompok Tani/Nelayan	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

11. Organisasi Perempuan	Ada
Kepengurusan	Aktif
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

12. Organisasi Pemuda	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

13. Organisasi Profesi	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

14. Organisasi Bapak	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

15. Kelompok Gotong Royong	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

16. Posyantekdes	Ada/Tidak – Aktif/Tidak

17. Organisasi Keagamaan	Ada/Tidak – Aktif/Tidak
Jumlah kegiatan	……. Jenis

18. …………………………….	Ada/Tidak
Kepengurusan	Aktif/Tidak
Buku administrasi	……. Jenis
Jumlah kegiatan	……. Jenis

Dasarh hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa	Peraturan Desa/Tidak
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Kelurahan	Peraturan Daerah/Tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Peraturan Desa/Peraturan Daerah

PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN
APB Desa dan Anggaran Kelurahan

Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini
Sumber Anggara
APBD Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Provinsi
Bantuan Pemerintah Pusat
Pendapatan Asli Desa
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan
Alokasi Dana Desa
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di Desa/Kelurahan
Sumber Pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat
Jumlah Belanja Publik/Belanja Pembangunan
Jumlah Belanja Aparatur/Pegawai

Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah

Penyampaian laporan keterangan pertanggungan yaboran Kepala Desa yabora BPD	Ada/Tidak
Jumlah informasi yang disampaikan Kepala Desa dan Lurah tengtang yaboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban Kepala Desa dan Lurah yabora masyarakat	……. Jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban Kepala Desa	Diterima/ditolak
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak Kepala Desa dan Lurah kepada Bupati/Walikota	Diterima/direvisi
Jumlah jenis media informasi kinerja Kepala Desa dan Lurah kepada masyarakat	……. Jenis
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan keapada Kepala Desa dan Lurah	……. Kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang diselesaikan Kepala Desa/Lurah	……. Kasus

Prasarana dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan

1. Pemerintah Des/Kelurahan
Gedung Kantor	Ada/ - Kondisi/Rusak
Jumlah ruang kerja	2 Kerja
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya	Ada/ - Kondisi/Rusak
Listrik	Ada/Tidak
Air Bersih	Tidak
Telepon	Ada/Tidak

1.a. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik	……. Buah
Jumlah meja	……. Buah
Jumlah kursi	……. Buah
Jumlah almari arsip	……. Buah
Komputer	……. Unit
Mesin fax	……. Unit
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa	……. Unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Perangkat Desa/Kelurahan	Lengkap/tidak
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan	Ada/tidak
Struktur Organisasi	Ada/tidak
Kartu Uraian Tugas	Ada/tidak

1.b. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Profil Desa/Kelurahan	Ada/tidak – Diolah/tidak
Buku Data Peraturan Desa/Peraturan Daerah	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Administrasi Kependudukan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Inventaris	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Aparat	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Tanah milik Desa/Tanah Kas Desa/Milik Kelurahan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Administrasi Pajak dan Retribusi	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Tanah	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Laporan Pengaduan Masyarakat	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Agenda Ekspedisi	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Induk Penduduk	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Mutasi Penduduk	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Rekapitulasi Jumlah Penduduk Akhir Bulan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Registrasi Pelayanan Penduduk	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Penduduk Sementara	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Anggaran Penerimaan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Anggaran Pengeluaran Pegawai dan Pembangunan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Kas Umum	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Kas Pembantu Penerimaan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Kas Pembantu Pengeluaran Rutin dan Pembangunan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Lembaga Kemasyarakatan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Pengurus dan Anggota Lembaga Kemasyarakatan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Program dan Kegiatan Masuk Desa/Kelurahan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Kegiatan Pembangunan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Inventaris Proyek	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku APBDesa/Anggaran Kelurahan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Loket Pelayanan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat	Ada/tidak – Terisi/tidak
Papan Informasi Pelayanan	Ada/tidak – Terisi/tidak
Laporan Kinerja Tahunan	Ada/tidak
Laporan AKhir Jabatan/Memori Jabatan Lurah/Desa	Ada/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
Gedung Kantor	Ada/tidak
Ruangan Kerja	Ada/tidak – Kondisi baik/rusak
Listrik	Ada/tidak
Air bersih	Ada/tidak
Telepon	Ada/tidak

2.a. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik	……. Buah
Jumlah meja	……. Buah
Jumlah kursi	……. Buah
Jumlah almari arsip	……. Buah
Komputer	……. Buah
Mesin fax	……. Buah

2.b. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Agenda BPD	……. Jenis – Terisi/tidak
Buku Data Kegiatan BPD	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD	Ada/tidak – Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD	Ada/tidak – Terisi/tidak
…………………………………..	Terisi/tidak

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan/sebutan lain
Gedung Kantor atau Balai Pertemuan	Ada/tidak – Kondisi baik/rusak
Alat Tulis Kantor	Aktif/tidak
Barang Inventaris	……. Jenis
Buku Administrasi	……. Jenis
Jenis Kegiatan	……. Jenis
Jumlah Pengurus	……. Orang
Jumlah Ruang Kerja	……. Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya	Ada/tidak – Kondisi baik.rusak
Listrik	Ada/tidak
Air bersih	Ada/tidak
Telepon	Ada/tidak

3.a. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik	……. Buah
Jumlah meja	……. Buah
Jumlah kursi	……. Buah
Jumlah almari arsip	……. Buah
Komputer	……. Buah
Mesin fax	……. Buah

Pembinaan dan Pengawasan
Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan	Ada/tidak
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/tidak
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD	Ada/tidak
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing	Ada/tidak
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan	……. Kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan	……. Kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan pemberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan social budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang di biayai APBN	……. Jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	……. Kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	……. Kali

Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke desa/kelurahan	Ada/tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi	Ada/tidak
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hokum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/tidak
Fasilitasi pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi	……. Kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desan dan kelurahan	……. Jenis
Kegiatan penanganan bencana yang di biayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan	……. Jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan	……. Jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan keluarahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat	Ada/tidak - ……. Jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	Ada/tidak - ……. Kasus
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak - ……. Jenis

Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan

Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa	Ada/tidak - ……. Jenis
Penetapan pengaturan kewenangan Kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa	Ada/tidak - ……. Jenis
Pedoman peleksanaan tugas pembantuan dari Kabupaten/Kota kepada desa	Ada/tidak - ……. Jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah	Ada/tidak - ……. Jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana peperimbangan untuk desa	Ada/tidak - ……. Jenis
Fasilitasi pelaksanaan pedoman adminitrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah	Ada/tidak - ……. Jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD	Ada/tidak - ……. Jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pasca perlombaan desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan	Ada/tidak - ……. Jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing	Ada/tidak - ……. Kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan asset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah	Ada/tidak - ……. Kali
……………………………………	…….

Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan

Jumlah kegiatan fasilitasi penyusunan desa dan peraturan kepala desa	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasiltasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepala desa	Ada/tidak - ……. Kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan	Ada/tidak - ……. Kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakat	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum	Ada/tidak - ……. Kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan	Ada/tidak - ……. Kali
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahanjuara perlombaan dan pasca perlombaan	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya	Ada/tidak - ……. Kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kamasyarakatan desa/kelurahan	Ada/tidak - ……. Kali
………………………………	………………..

Analisis Tingkat Perkembangan

1. Laju perkembangan Tahunan	:	Cepat/Berkembang/Lamban/Kurang
2. Masalah yang dihadapi	:

…………………………………………………………………………………………..

3. Indikasi program tahun depan

…………………………………………………………………………………………..

4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan	:	Swadaya/Swakarya/Swasembada
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan	:	Swadaya Mula/Madya/Lanjut
	:	Swadaya Mula/Madya/Lanjut
	:	Swasembada Mula/Madya/Lanjut